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[FARMACOLOGÍA EN EL PACIENTE NEUROCRÍTICO, FOCO EN LA TERAPIA ANTICONVULSIVANTE - Q.F. Milka Darlic y col.]
profilaxis (9,14). Estas mismas guías, adicionalmente reco-
miendan el uso de nimodipino oral en todos los pacientes
con HSA, debido a la amplia evidencia en la mejora de los
resultados neurológicos (evidencia clase I, nivel A) (9). Este
vasodilatador cerebral, al ser metabolizado vía CYP P450
3A4, se ve afectado en gran medida por inductores fuertes
de estas isoenzimas como la fenitoína, que puede llegar a
disminuir el AUC plasmática de nimodipino hasta en 86%
(15,16). Esta interacción es de alta relevancia clínica en
el tratamiento de la HSA, debido al extenso data uso de
nimodipino con el fin antes mencionado y de fenitoína, que
históricamente ha sido el FAE más utilizado, como profilaxis
anticonvulsiva en esta patología (10,13,17). No obstante, la
evidencia destaca los efectos adversos, la metabolización,
las interacciones y los factores de seguridad en el uso de
fenitoína, en especial, su asociación a deterioro funcional
y cognitivo, dosis-dependiente (17). Es probable que por
esta razón actualmente se ha observado un aumento en el
uso de levetiracetam, incluso por sobre la fenitoína (18,19),
pero sin la evidencia suficiente, que permitiera avalar a uno
por sobre el otro (13,14,17-19).
En el traumatismo encefalocraneano
Uno de los riesgos inminentes del traumatismo encefa-
locraneano (TEC) son las crisis convulsivas post traumá-
ticas (CCPT). Existen las de aparición temprana, que se
presentan los primeros siete días de ocurrido el trauma,
teniendo una incidencia del 2.1 al 16.9% (20). Alrededor
del 25% de los pacientes que presentan estas crisis,
podrían volver a tener en los meses o años siguientes
(21,22). Por otro lado, las CCPT de aparición tardía son
las que se presentan luego de los siete días de ocurrido
el TEC, con una incidencia que va del 1.9 a más del 30%
(20). Aproximadamente, el 80% de los pacientes que
cursa con estas crisis, podría presentar más de una crisis
a lo largo de su vida. Las heridas penetrantes tienen la
mayor incidencia de generar CCPT, pudiéndose presentar
en aproximadamente el 50% de los pacientes (23), mien-
tras que lesiones como la fractura de cráneo, hema-
tomas subdurales (HSD), hematomas intracerebrales
(HIC), representan un incidencia de CCPT del 20 al 25%
(24). Es necesario evitar las crisis convulsivas post trau-
máticas tempranas y tardías. Sin embargo, es también
importante evitar los efectos adversos y neuroconduc-
tuales de los FAEs, en especial, por su potencial toxicidad
e inefectividad previniendo crisis (25). Las guías actuales
del manejo de TEC mencionan que usar FAEs en epilepsia
o crisis convulsivas post traumáticas es necesario, sin
embargo, no recomiendan el uso de estos fármacos para
prevenir las CCPT tardías. Es por esta razón, que iniciar la
profilaxis anticonvulsiva luego de la primera semana de
ocurrido el TEC, no sería conveniente (23,25).
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
Debido a los múltiples efectos adversos asociados a la
farmacocinética de los antiguos FAEs (reacciones idio-
sincráticas, reacciones adversas agudas o crónicas a nivel
del SNC, interacciones farmacocinéticas/farmacodiná-
micas y su potencial teratogenicidad), durante las últimas
décadas, ha habido un impulso sustancial en la introduc-
ción de nuevos FAEs para el tratamiento farmacológico de
la epilepsia y de las CC. Este incremento se evidencia en
la Figura 1, que representa la evolución cronológica de
la incorporación de los FAEs a la práctica clínica, y que
muestra que los primeros nueve FAEs tardaron alrededor
de 70 años en introducirse al mercado, mientras que la
incorporación de los nueve nuevos FAEs tardó sólo 20
años, por la necesidad de brindar mayor seguridad a la
terapia anticonvulsivante (26,27).
Dentro de los FAEs antiguos de mayor relevancia clínica,
por su gran eficacia y extenso uso en el tratamiento de
epilepsia, de estatus epiléptico y de profilaxis anticonvul-
siva, se encuentra la fenitoína, antecedente que se respalda
por la reciente declaración de la ILAE (
International League
Against Epilepsy
) en el 2013, que ha establecido a la fenitoína
dentro de los cuatro FAEs con mayor eficacia clínica, nivel de
evidencia A, en el tratamiento de crisis focales (28). Otros
FAEs antiguos, como el ácido valproico (VPA) y el fenobarbital
(PB), no cuentan con la evidencia y la efectividad necesaria
para su uso en la profilaxis anticonvulsivante (11,18,29,30),
además de asociarse a reacciones adversas características,
tales como hepatotoxicidad, trombocitopenia y neutropenia
en el caso de VPA, y hepatotoxicidad, deterioro cognitivo y
ataxia, asociado al uso de PB (31). Por lo tanto, teniendo en
cuenta estas consideraciones, es que el uso de los antiguos
FAEs como la fenitoína, es controversial, debido a su ciné-
tica característica, que le confiere baja seguridad. Adicio-
nalmente, se ha evidenciado que en unidades de paciente
neurocrítico, alrededor del 43% de los pacientes podría
desarrollar CC refractarias a los FAEs de primera línea (anti-
guos) (32,33). Por esta razón, los nuevos FAEs representan
alternativas de mayor seguridad, presentando cinéticas
lineales, escasas interacciones y efectos adversos. Este es el
caso de levetiracetam, que a pesar de contar con un par de
décadas de uso clínico, también ha sido considerado por la
ILAE dentro de los cuatro FAEs con mayor eficacia clínica, en
el tratamiento de crisis focales (28). De la misma forma, la
lacosamida también representa una nueva alternativa, pero
que aún requiere de experiencia y evidencia clínica para
posicionarse en cuanto a su efectividad (34-36).
Fenitoína
Debido a la eficacia de Fenitoína (FNT) como FAE y anti-
convulsivante, es que ha sido utilizada ampliamente en