272 / 320
676
el 34% del LEV es metabolizado, mientras que el 66% de
la dosis se elimina inalterada en orina. Esto, ocurre prin-
cipalmente por hidrólisis de la acetamida en sangre y al
no ser un fármaco autoinducible, no se le atribuyen las
clásicas interacciones de relevancia clínica de los FAEs
(digoxina, warfarina, ACO). Sin embargo, se ha asociado
a interacciones con carbamazepina y topiramato, obser-
vándose un aumento de los efectos adversos de estos,
sin aumento de sus niveles plasmáticos (27). El
clearance
renal indica una excreción por filtración glomerular y una
posterior reabsorción tubular parcial, en un rango de
0.6mL/min/kg, valor que se ve aumentado en casi un 40%
en pacientes críticos (1,27). En pacientes con insuficiencia
renal moderada a severa, se alcanza una reducción del
clearance
del 35-60%, y un aumento de la Cmáx en estado
estacionario, en comparación con individuos sanos (43).
En pacientes sometidos a hemodiálisis, se ha observado
una reducción del 50% de la dosis en sesiones de 4h, por
lo tanto, en estos casos se recomienda la suplementa-
ción post-dialisis del 30-50% de la dosis diaria (27,44).
Aunque los niveles plasmáticos terapéuticos de LEV se
han establecido entre los 12-46μg/mL, no se ha deter-
minado la utilidad y relevancia clínica de su monitoriza-
ción, debido a la estabilidad de su farmacocinética (34).
Sin embargo, se recomienda monitorizar si se observan
efectos adversos, que van desde la somnolencia, altera-
ciones conductuales y en menor frecuencia, trombocito-
penia reversible (1) y nefritis intersticial (27,45,46).
Lacosamida
Lacosamida (LCM) es un antiepiléptico sintético apro-
bado en el año 2008 por la FDA, que está indicado como
terapia coadyudante en el tratamiento de las crisis de inicio
parcial con o sin generación secundaria, en pacientes con
epilepsia. Posee mecanismo de acción dual. Por un lado,
favorece selectivamente la inactivación lenta de canales
de sodio voltaje-dependientes, sin afectar la inactivación
rápida (ms), que regula la fracción de canales de sodio
disponibles para ser activados. Esta selectividad de acción,
le permite estabilizar las neuronas con hiperexcitabilidad
patológica, pero sin efectos sobre patrones normales de
actividad neuronal repetitiva. Por otro lado, modula la acti-
vidad de la proteína mediadora de la respuesta a colapsina
(
collapsin-response mediator protein
2, CRMP-2), involu-
crada en la diferenciación neuronal, en la polarización y en
el crecimiento axonal mediado por factores neurotróficos
cerebrales (47). LCM se encuentra entre los últimos FAEs en
ser introducidos a la práctica clínica, por ende, su eficacia y
seguridad aún se está evaluando. Se recomienda iniciar con
dosis de 50mg dos veces al día, la que puede aumentar,
según tolerabilidad, en 50mg dos veces al día cada semana,
hasta una dosis máxima diaria recomendada de 400mg al
día (200mg cada 12h). El retiro del medicamento debe
mantener el esquema gradual de inicio (disminuir dosis en
50mg dos veces al día cada semana). Se absorbe rápida y
completamente por vía oral, teniendo una biodisponibi-
lidad aproximada del 100%, y la presencia de alimentos
no altera la cantidad ni velocidad de absorción (48). La
Cmáx se alcanza entre las 0.5 y 4h tras la administración
oral, y su absorción no es afectada por alimentos. Tras la
administración intravenosa, la Cmáx se alcanza finalizada
la perfusión. Estudios comparativos han sugerido utilizar
dosis de carga endovenosa, y es debido a esta evidencia
que en el año 2014 la EMA y la FDA aprobaron el uso de
una dosis de carga de 200mg, seguido de 100mg cada 12h
(48-50). Su unión a proteínas plasmáticas es
<
15%, diali-
zándose el 50% de la dosis administrada. Su Vd es de 0.6 L/kg,
indicando una baja afinidad por tejido periférico (48). El
95% se excreta por la orina, correspondiendo un 40% de
la dosis a LCM inalterada y 30% a metabolito inactivo. La
principal vía enzimática corresponde a CYP2C19 y cuenta
con un t1/2 de 13h, el que se ve aumentado a 18-20h
en pacientes con insuficiencia renal. Esto se traduce en la
necesidad de ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia
renal severa, con una dosis máxima diaria autorizada por
la EMA de 250mg y de 300mg por la FDA (49). Se reco-
miendan hacer ajustes similares en pacientes con insufi-
ciencia hepática moderada (
Child-Pugh B
), debido a que se
ha observado un aumento del 50-60% en la exposición, por
tanto, dosis máximas de 300mg al día son recomendadas
en
Child-Pugh B
, mientras que no se recomienda su uso en
pacientes con insuficiencia hepática severa. Su cinética es
lineal, constante en el tiempo y tras la administración de
LCM dos veces al día, el estado estacionario se alcanza a los
3 días (45,47,49,51). A pesar que los niveles plasmáticos
de LCM no están oficialmente establecidos (rango suge-
rido=5-10μg/mL; rango asociado a dosis -200 a 600mg
al día =2.5-18μg/mL; nivel tóxico no establecido), se ha
destacado que la concentración alcanzada en saliva es
idéntica a la concentración plasmática, representando una
alternativa para la medición de niveles terapéuticos (48).
Se ha observado que la coadministración con FNT y carba-
mazepina, disminuyen las concentraciones plasmáticas
de LCM, lo que podría sugerir que su
clearance
aumenta
en presencia de FAEs inductores enzimáticos (36). En el
contexto de una alternativa como profilaxis anticonvulsiva
en el paciente neurocrítico, está descrito que la LCM inte-
racciona con Nimodipino, pudiendo aumentar el riesgo de
la prolongación del PR, el bloqueo aurículo-ventricular, y
la bradicardia (32,36,48). En cuanto a los efectos adversos
de LCM, se ha observado desde somnolencia, náusea,
mareos, diplopia, visión borrosa, vómitos, hasta prolonga-
ción del intervalo PR en el ECG y bloqueo aurículo ventri-
cular (32).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(5) 671-681]