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2) Consideraciones farmacológicas en el manejo de la

glicemia en el paciente crítico

Un 38% de los ingresos hospitalarios presentan hiperglicemia,

porcentaje aún mayor en los ingresos a UCI. Esto se explica

por la respuesta de fase aguda propia del paciente crítico.

La liberación de hormonas de contra-regulación (catecola-

minas, glucagón, corticoides, etc.) y de citoquinas pro-infla-

matorias en el contexto de estrés, genera hipermetabolismo

(aumento del gasto energético en reposo), hipercatabolismo

(pérdida de masa muscular con balance nitrogenado nega-

tivo) y resistencia a insulina. Todos estos cambios se asocian a

la aparición de hiperglicemia en el paciente crítico (16).

La hiperglicemia aumenta la producción de especies reac-

tivas de oxígeno, aumenta la inflamación, ejerce un efecto

pro-trombótico por disfunción endotelial, y deprime la

función inmune (16).

Aunque hasta hace pocos años en cuidados intensivos era

considerada una práctica habitual el uso de insulina con

valores de glicemia sobre 220–250mg/dl, recién el año

2001 un estudio en 1548 pacientes mostró que un control

estricto de glicemia (80-110mg/dl) se asociaba a disminu-

ción de estadía en UCI, de tiempos de VM y a una reducción

significativa de la mortalidad de los pacientes de un 26 a un

16% (17). Estudios posteriores confirmaron los hallazgos de

este estudio sugiriendo que el uso de infusiones continuas

de insulina para objetivos de glicemia estrictos en pacientes

graves, se asociaban a menor mortalidad (18,19).

Sin embargo, el estudio Visep del año 2008 (20), reali-

zado en pacientes sépticos, sugirió que el uso de terapias

de insulina continuas en pacientes críticos para lograr

un control estricto de la glicemia se asociaba a mayores

tasas de hipoglicemia. Lo que a su vez fue confirmado

por otros estudios posteriores (21). Finalmente el estudio

NICE-SUGAR en el año 2009 (22) randomizó en forma

multicéntrica 6104 pacientes críticos a control intensivo

con bomba de insulina y control estricto de glicemia vs.

control convencional con glicemias tolerables hasta 180

mg/dl. Este estudio definitivo mostró que los pacientes en

la rama de control estricto tenían una mayor mortalidad

(27.5% vs. 24.9%, p=0.02), explicada principalmente por

la mayor tasa de hipoglicemias

<

40mg/dl, clínicamente

significativas (6.8% vs. 0.5%, p

<

0.05).

Actualmente, a raíz de lo presentado anteriormente, acep-

tamos glicemias en pacientes de intensivo entre 120-180 mg/dl.

Sabemos que nuestros pacientes tienen factores de riesgo

farmacológico para considerar que la predictibilidad del

comportamiento de la insulina es baja, particularmente

cuando el riesgo terapéutico de la hipoglicemia es tan

alto. Entre los factores de riesgo están la edad avanzada

de muchos de ellos, la presencia de disfunción de órganos,

particularmente renal y hepática, la co-existencia de otras

enfermedades relevantes, la ingesta calórica fluctuante, y

la presencia de interacciones farmacológicas, entre otros.

3) Errores en el proceso de administración de

medicamentos

Aunque el personal de salud que trabaja en cuidados intensivos

está cada vez más consciente de la relevancia de la seguridad

del paciente, es una realidad que existen errores en el proceso

de administración de medicamentos (EPAM) en nuestros

pacientes críticos. Estos errores pueden tener complicaciones

muy relevantes en los pacientes, generando morbi-morta-

lidad, alargando tiempos de estadía en UCI y hospitalaria, y

aumentando los costos de atención en forma significativa.

De acuerdo al informe del

Institute of Medicine

(IOM) del

año 1999, en Estados Unidos fallecen anualmente cerca de

98000 pacientes como consecuencias de errores médicos,

siendo la octava causa de muerte en ese país, de los cuales

7000 se explican por EPAM (23).

En la literatura se considera que hasta el 70% de los EM

pueden ser prevenibles. Sin embargo, el proceso de

entrega del medicamento considera cientos de pasos que

determinan una alta complejidad en lograr reducir el error

a cero. Los diferentes pasos en el proceso de entrega de

fármacos se agrupan en las siguientes etapas de utiliza-

ción: prescripción, dispensación, transcripción, prepara-

ción y administración.

Según los estudios, la etapa de uso del medicamento que

más frecuentemente se asocia a EPAM es la etapa de admi-

nistración del mismo (53% del total de errores), siendo el

uso de una dosis incorrecta y la técnica incorrecta lo más

frecuentemente reportado. La segunda etapa que se asocia

con más frecuencia a EPAM es la prescripción con un 17%. La

causa más frecuente es el uso del fármaco equivocado (24).

El paciente crítico es un paciente frágil, particularmente

vulnerable a la morbilidad y mortalidad asociada a los EPAM,

esto por la profunda alteración de su fisiopatología, por

verse enfrentados a múltiples drogas de potenciales efectos

secundarios, y por la escasa participación del paciente en

el proceso de medicación. De hecho, los pacientes críticos

experimentan en promedio 1.7 errores por día y casi todos

sufren un error potencialmente perjudicial en su estadía.

Dada la frecuencia de su uso en UCI, los fármacos que más

frecuentemente se asocian a EPAM son las drogas vaso-ac-

tivas, los medicamentos utilizados en sedación y analgesia,

los anticoagulantes y los antimicrobianos.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(5) 636-645]