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duración de acción de esta droga ya que no se redistribuye
prácticamente, ni se acumula en tejidos periféricos como el
músculo o la grasa. Su uso aún es limitado por su alto costo.
Entre los efectos adversos comunes de los opioides están la
depresión del impulso respiratorio, disminución de la PA y
la FC, constipación, intolerancia gastrointestinal. Su uso en
dosis excesivas puede resultar en un aumento del tiempo
en ventilación mecánica, retrasar el momento de la obten-
ción de los objetivos nutricionales y prolongar la estadía
en la UCI. La constipación y distensión abdominal puede
contribuir a la agitación en algunos pacientes.
La
ketamina
es un “anestésico disociativo”, propor-
ciona actividad analgésica a dosis subanestésicas. Es una
sustancia controlada y funciona principalmente como
un antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato.
Puede disminuir las dosis de opioides utilizados simultá-
neamente. Tiene un importante efecto broncodilatador
y puede contribuir a disminuir la presión intra-craneana
en pacientes con hipertensión intra-craneana (13). Sus
efectos adversos significativos van de leves a reacciones
graves como por ejemplo, confusión, excitación, compor-
tamiento irracional, alucinaciones, delirios en alrededor
del 12% de los pacientes, el aumento del tono muscular,
hipertensión, arritmias.
El
midazolam
es una benzodiacepina hidrofílica de
acción corta que se une al receptor GABA postsináptico.
Se convierte en un compuesto lipofílico en la sangre con
un gran volumen de distribución y alta unión a proteínas.
Se metaboliza en el hígado a alfa-hidroximidazolam que
tiene actividad sedante y se excreta por vía renal. Su alta
lipofilia y alto volumen de distribución puede dar lugar a
una acumulación significativa y a un efecto de depósito en
el paciente en la UCI. En general, la eliminación del mida-
zolam cuando se administra continuamente se vuelve muy
impredecible en los pacientes críticos, y sus tiempos de
eliminación pueden prolongarse de manera significativa,
particularmente en disfunción hepática y/o renal. Las tera-
pias de reemplazo renal eliminan parcialmente el metabo-
lito activo, pero no el compuesto original.
El
propofol
es un fármaco sedante - anestésico que actúa
por potenciación del receptor GABA; puede además inhibir
la actividad del receptor N-metil D-aspartato en altas
dosis. Es un fármaco altamente lipofílico, con un gran
volumen de distribución. Tiene metabolismo hepático,
por lo que su eliminación se puede prolongar en pacientes
con insuficiencia hepática grave o cirrosis. Fármacos que
inhiban el metabolismo hepático (ej: midazolam) pueden
prolongar su vida media.
En condiciones normales tiene una corta duración de
acción y, aun cuando tiene un alto Vd, no se acumula en
forma clínicamente significativa. Por lo anterior, de todos
los sedantes usados actualmente, es el que más fácilmente
se puede titular y la evidencia sugiere que permite un
mejor resultado clínico respecto del uso de benzodiaze-
pinas como sedantes en paciente crítico (14).
En su formulación estándar al 1% (10mg/ml) contiene
1.1kcal/ml, que debe ser considerado en el cálculo de la
ingesta nutricional (ej: propofol dosificado a 50mcg/kg/min
o 3mg/kg/h en un paciente que pesa 70kg proporcionaría
aproximadamente 500 calorías por día aportada en forma
de lípidos). Su formulación ordena la estricta técnica asép-
tica en el manejo, usando una vía exclusiva.
Otras consideraciones relevantes respecto del propofol
es que a pesar de ser un vasodilatador cerebral, reduce la
presión intracraneal y tiene propiedades anticonvulsivantes.
El
Síndrome de infusión relacionada Propofol (PRIS)
es
una complicación rara, pero potencialmente mortal secun-
daria al uso de este fármaco. Generalmente se produce a
dosis superiores a 50mcg/kg/min por tiempos superiores a
48 horas o más. Las características clínicas de PRIS pueden
incluir acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda, depre-
sión cardíaca, rabdomiolisis, mioglobinuria, hiperkalemia,
hipertrigliceridemia y niveles de creatina quinasa elevadas. El
mecanismo de PRIS es complejo y no completamente enten-
dido, pero puede incluir alteraciones en el metabolismo
hepático, lo que lleva a la acumulación de cuerpos cetónicos
y lactato, y/o interrupciones en la cadena respiratoria mito-
condrial y la inhibición de la fosforilación oxidativa.
La
dexmedetomidina
es un alfa-2 agonista del receptor
selectivo que tiene efecto sedante moderado, como también
propiedades anestésicas cuando se administra en infusión
lenta. No posee efecto depresor sobre el centro respiratorio.
No logra profundidad anestésica suficiente para ser usado
en pacientes con bloqueo neuromuscular. Tiene meta-
bolismo hepático y excreción renal. Tiene una vida media
breve, con una duración de acción clínica de 1-2 horas, la
que se puede prolongar significativamente en insuficiencia
hepática y cuando se infunde por períodos prolongados de
tiempo. Presenta una alta unión a proteínas (94%).
La dexmedetomedina es un fármaco que permite el ahorro
de opioides, permite mejorar la adaptación a la ventilación
mecánica, disminuye los síntomas de delirio hiperactivo,
y estudios pequeños y retrospectivos sugieren disminu-
ción del tiempo de ventilación mecánica (10,15). Entre sus
efectos adversos, cabe destacar la bradicardia, que puede
limitar el uso a dosis plenas del fármaco.
[CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS GENERALES Y PARTICULARES EN CUIDADOS INTENSIVOS - Dr. Tomás Regueira, PhD]