73 / 320
637
forma significativa la farmacocinética y farmacodinamia de
los fármacos que reciben.
En concreto, los parámetros farmacocinéticos, como
la biodisponibilidad, la unión a proteínas plasmáticas,
el volumen de distribución (Vd), el metabolismo, el
tiempo de vida media de eliminación (T½), la concentra-
ción máxima (C
max
), y el
clearance
(Cl), se ven en general
alterados en el escenario del paciente crítico (1,2). Este
trabajo constituye una revisión de la literatura sobre
algunos aspectos relevantes acerca de la farmacología del
paciente crítico.
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS GENERALES
EN EL PACIENTE CRÍTICO
La absorción va a determinar la
Biodisponibilidad (BD)
de un fármaco que se entrega por una vía diferente a
la endovenosa. Corresponde al porcentaje de la dosis
del fármaco administrado que alcanza la circulación
sanguínea luego de absorberse. En los pacientes críticos
la BD enteral puede alterarse debido a cambios en la
motilidad gastrointestinal (ej: uso de opiodes, anticoli-
nérgicos, postoperatorios, etc.) o a reducción de la super-
ficie de contacto de las mucosas (ej: ayuno, alteraciones
de perfusión, desnutrición, entre otros).
Por otro lado, la BD de fármacos que se administran
por vía intramuscular, subcutánea, entre otros, puede
alterarse por la redistribución de flujos propio de los
pacientes graves. Estos en condiciones de hipoperfusión
o hipotensión, redistribuyen su flujo sanguíneo hacia el
cerebro, corazón y pulmones, en desmedro de territorios
como la piel, músculos, así como hígado o riñón.
El
V
olumen de distribución (Vd)
es el volumen en el cual
se distribuye el fármaco entregado. A una misma cantidad
de fármaco entregado, un mayor volumen de distribu-
ción generará una menor concentración del fármaco.
Cada fármaco, según sus características fisicoquímicas
(pKa, tamaño molecular, lipofilicidad/hidrofilicidad,
porcentaje de unión a proteínas plasmáticas) determina
su Vd. Sin embargo, en condiciones propias del paciente
crítico, como grandes acumulaciones de líquido inters-
ticial (edema), pleural o intra-abdominal (3
er
espacio),
disminución de la concentración de albúmina plasmática,
entre otros; determinan un considerable aumento del
volumen de distribución de muchos fármacos. La expan-
sión del volumen corporal total afecta particularmente a
aquellos fármacos con propiedades hidrofílicas (ej: anti-
bióticos como los
β
-lactámicos, glicopéptidos y amino-
glicósidos) (3,4).
El
metabolismo
hepático
de fármacos activos, predo-
minantemente liposolubles, permite transformarlos en
metabolitos hidrosolubles, mediante procesos de oxida-
ción y conjugación. En el paciente crítico las deficiencias
nutricionales, el estrés, la interacción con otros fármacos,
y la respuesta inflamatoria propia de estos pacientes
determinan una reducción en la eficiencia de estos
procesos (5).
El
clearance
corresponde al proceso de remoción y elimi-
nación del fármaco del organismo. La función renal es el
principal indicador del
clearance
total. En los pacientes
de cuidados intensivos es muy difícil estimar la real
intensidad de aclaramiento. Esto porque la estimación de
función renal tradicional por creatinina es poco precisa
y depende de factores como nutrición, estrés, deshi-
dratación, reserva funcional, entre otros. Por otro lado,
pacientes jóvenes, hipermetabólicos, grandes quemados,
etapas iniciales de la respuesta de fase aguda se asocian
a un aumento de la tasa de filtración glomerular (hiper-
filtradores). Por lo anterior, los pacientes críticos están
expuestos tanto a sobredosificación como subdosifica-
ción de acuerdo a su realidad clínica, particularmente
para medicamentos o metabolitos activos altamente
hidrosolubles (6,7).
Pacientes que están expuestos a terapias de soporte
renal, particularmente aquellas de alto flujo, o bien a
terapias de soporte vital extracorpóreo, presentan un
clearence adicional de fármaco que debe ser conside-
rado (6,8).
En resumen, en el paciente crítico es extremadamente
difícil predecir el comportamiento farmacocinético de un
fármaco de acuerdo a sus propiedades intrínsecas producto
de los grandes cambios fisiopatológicos que experimenta
el paciente. Por lo anterior, en cuidados críticos es funda-
mental utilizar otras estrategias que permitan controlar
el efecto del fármaco. Entre estas estrategias están el uso
de niveles plasmáticos de los mismos cuando es posible,
el uso de metas clínicas de acuerdo a la actividad del
fármaco
y la monitorización permanente de la aparición de
reacciones adversas posibles frente a los fármacos que se
administran.
Hoy en día aparece como fundamental contar con un
farmacéutico clínico en las unidades de cuidados inten-
sivos, así lo señalan las guías de consenso de múltiples
sociedades de cuidados intensivos. La presencia de estos
profesionales permite establecer alertas permanentes en
la dosis de medicamentos, interacciones y efectos adversos
potenciales y observados en los pacientes.
[CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS GENERALES Y PARTICULARES EN CUIDADOS INTENSIVOS - Dr. Tomás Regueira, PhD]