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forma significativa la farmacocinética y farmacodinamia de

los fármacos que reciben.

En concreto, los parámetros farmacocinéticos, como

la biodisponibilidad, la unión a proteínas plasmáticas,

el volumen de distribución (Vd), el metabolismo, el

tiempo de vida media de eliminación (T½), la concentra-

ción máxima (C

max

), y el

clearance

(Cl), se ven en general

alterados en el escenario del paciente crítico (1,2). Este

trabajo constituye una revisión de la literatura sobre

algunos aspectos relevantes acerca de la farmacología del

paciente crítico.

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS GENERALES

EN EL PACIENTE CRÍTICO

La absorción va a determinar la

Biodisponibilidad (BD)

de un fármaco que se entrega por una vía diferente a

la endovenosa. Corresponde al porcentaje de la dosis

del fármaco administrado que alcanza la circulación

sanguínea luego de absorberse. En los pacientes críticos

la BD enteral puede alterarse debido a cambios en la

motilidad gastrointestinal (ej: uso de opiodes, anticoli-

nérgicos, postoperatorios, etc.) o a reducción de la super-

ficie de contacto de las mucosas (ej: ayuno, alteraciones

de perfusión, desnutrición, entre otros).

Por otro lado, la BD de fármacos que se administran

por vía intramuscular, subcutánea, entre otros, puede

alterarse por la redistribución de flujos propio de los

pacientes graves. Estos en condiciones de hipoperfusión

o hipotensión, redistribuyen su flujo sanguíneo hacia el

cerebro, corazón y pulmones, en desmedro de territorios

como la piel, músculos, así como hígado o riñón.

El

V

olumen de distribución (Vd)

es el volumen en el cual

se distribuye el fármaco entregado. A una misma cantidad

de fármaco entregado, un mayor volumen de distribu-

ción generará una menor concentración del fármaco.

Cada fármaco, según sus características fisicoquímicas

(pKa, tamaño molecular, lipofilicidad/hidrofilicidad,

porcentaje de unión a proteínas plasmáticas) determina

su Vd. Sin embargo, en condiciones propias del paciente

crítico, como grandes acumulaciones de líquido inters-

ticial (edema), pleural o intra-abdominal (3

er

espacio),

disminución de la concentración de albúmina plasmática,

entre otros; determinan un considerable aumento del

volumen de distribución de muchos fármacos. La expan-

sión del volumen corporal total afecta particularmente a

aquellos fármacos con propiedades hidrofílicas (ej: anti-

bióticos como los

β

-lactámicos, glicopéptidos y amino-

glicósidos) (3,4).

El

metabolismo

hepático

de fármacos activos, predo-

minantemente liposolubles, permite transformarlos en

metabolitos hidrosolubles, mediante procesos de oxida-

ción y conjugación. En el paciente crítico las deficiencias

nutricionales, el estrés, la interacción con otros fármacos,

y la respuesta inflamatoria propia de estos pacientes

determinan una reducción en la eficiencia de estos

procesos (5).

El

clearance

corresponde al proceso de remoción y elimi-

nación del fármaco del organismo. La función renal es el

principal indicador del

clearance

total. En los pacientes

de cuidados intensivos es muy difícil estimar la real

intensidad de aclaramiento. Esto porque la estimación de

función renal tradicional por creatinina es poco precisa

y depende de factores como nutrición, estrés, deshi-

dratación, reserva funcional, entre otros. Por otro lado,

pacientes jóvenes, hipermetabólicos, grandes quemados,

etapas iniciales de la respuesta de fase aguda se asocian

a un aumento de la tasa de filtración glomerular (hiper-

filtradores). Por lo anterior, los pacientes críticos están

expuestos tanto a sobredosificación como subdosifica-

ción de acuerdo a su realidad clínica, particularmente

para medicamentos o metabolitos activos altamente

hidrosolubles (6,7).

Pacientes que están expuestos a terapias de soporte

renal, particularmente aquellas de alto flujo, o bien a

terapias de soporte vital extracorpóreo, presentan un

clearence adicional de fármaco que debe ser conside-

rado (6,8).

En resumen, en el paciente crítico es extremadamente

difícil predecir el comportamiento farmacocinético de un

fármaco de acuerdo a sus propiedades intrínsecas producto

de los grandes cambios fisiopatológicos que experimenta

el paciente. Por lo anterior, en cuidados críticos es funda-

mental utilizar otras estrategias que permitan controlar

el efecto del fármaco. Entre estas estrategias están el uso

de niveles plasmáticos de los mismos cuando es posible,

el uso de metas clínicas de acuerdo a la actividad del

fármaco

y la monitorización permanente de la aparición de

reacciones adversas posibles frente a los fármacos que se

administran.

Hoy en día aparece como fundamental contar con un

farmacéutico clínico en las unidades de cuidados inten-

sivos, así lo señalan las guías de consenso de múltiples

sociedades de cuidados intensivos. La presencia de estos

profesionales permite establecer alertas permanentes en

la dosis de medicamentos, interacciones y efectos adversos

potenciales y observados en los pacientes.

[CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS GENERALES Y PARTICULARES EN CUIDADOS INTENSIVOS - Dr. Tomás Regueira, PhD]