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Consideraciones farmacológicas en situaciones
particulares
1) Sedación en el paciente crítico
La administración de analgésicos y sedantes es una práctica
habitual en las unidades de cuidados intensivos, debido a
la necesidad de reducir el dolor, la ansiedad, o la demanda
metabólica relacionados a ciertas patologías y procedi-
mientos que enfrentan los pacientes. Durante los últimos
años, se ha acumulado un gran cuerpo de evidencia en
relación a los eventos adversos asociados al uso de estos
fármacos, principalmente a las benzodiacepinas, las que se
han relacionado, entre otros, con prolongación de la ventila-
ción mecánica, aumento en la incidencia de delirium, mayor
estadía en UCI, todos elementos que se asocian a una menor
calidad y seguridad en el cuidado del paciente crítico.
La protocolización en el manejo de la sedo-analgesia es una
herramienta clínica validada, que permite un uso seguro y
eficiente de estos fármacos en la atención óptima de los
pacientes críticos. Basado en recomendaciones interna-
cionales (9), el desarrollo de un protocolo de sedación en
las unidades de cuidados intensivos debe considerar los
siguientes pilares básicos:
- Evaluación y manejo del dolor (Priorizar analgesia).
- Sedación basada en analgesia, a la menor dosis posible,
guiada por metas clínicas, ejecutado por enfermería,
disminuyendo uso de benzodiazepinas.
- Evaluación, prevención y manejo del delirio.
- Movilidad precoz y ejercicio.
- Participación y empoderamiento familiar.
Dada las consideraciones farmacológicas descritas ante-
riormente, un protocolo de sedación debe considerar
metas clínicas
que permitan ajustar la dosis de los fármacos
a las menores posibles. Las metas recomendadas deben
incluir evaluación del dolor, mediante las escalas de EVA
o CPOT, metas de profundidad de la sedación, con uso de
escalas como las de RASS o SAS, y evaluación seriada de
la aparición de delirio, mediante el uso de instrumentos
como la escala de CAM-ICU o similar. Un protocolo de
sedación debiese ser simple y flexible (permitir alterna-
tivas) y debiese asegurar evitar sobre-sedación, reservado
para asincronia severa, bloqueo neuro-muscular o algunos
pacientes neurocríticos (11,12).
En caso de insuficiencia hepática o renal debe considerarse
la acumulación de drogas y aplicar disminución proactiva
y constante de la dosis de los fármacos para mantener la
mínima sedación posible que asegure el confort del paciente.
Entre los fármacos más frecuentemente utilizados en el
manejo de la sedación de nuestros pacientes críticos están
los opiodes (Fentanilo, Morfina, Remifentanilo y Meta-
dona), Benzodiazepinas (Midazolam), Propofol, Ketamina y
Dexmedetomidina. Siempre que estos fármacos se admi-
nistren en infusión continua, debe considerarse que al
aumentar la dosis de infusión por sedación insuficiente,
es recomendable administrar un bolo de la droga (si es
posible desde otros puntos de vista, principalmente en
consideración a la estabilidad hemodinámica), de manera
de evitar el incremento excesivo de la velocidad de infu-
sión por escaso efecto en el sitio de acción.
Los
opioides
actúan a través de la unión a los receptores
mu-opioides en el sistema nervioso central (SNC). En general
todos tienen una farmacodinamia propia, pero comparten
una misma eficacia, es decir, llegan al mismo efecto máximo.
La morfina tiene un bajo volumen de distribución y metabo-
lización hepática rápida. Los metabolitos activos de morfina
son eliminados por vía renal y pueden acumularse con el
uso crónico o en pacientes con disminución de la función
renal, razón por la cual las infusiones de morfina cada vez
son menos utilizadas para analgesia en UCI.
El
fentanilo
posee cien veces la potencia de la morfina. Su
elevada lipofilia, alta tasa de unión a proteínas plasmáticas
y gran volumen de distribución, le brinda un inicio rápido y
corta duración de acción; carece de un metabolito farma-
cológicamente activo. Tiene un alto potencial acumula-
tivo secundario tanto a su alto volumen de distribución y
al lento metabolismo hepático. Como resultado, su vida
media aumenta progresivamente desde 30 minutos a 9-16
horas en infusión continua, y se debe tener cuidado ajus-
tando la velocidad de infusión en el tiempo. A diferencia de
la morfina, no causa liberación de histamina y proporciona
mayor estabilidad hemodinámica. El parche de fentanilo
generalmente no es apropiado para su uso en UCI debido
a su lento inicio de acción (aproximadamente 12 horas) y
absorción errática en un paciente crítico.
La
metadona
posee un metabolismo hepático que da
origen a metabolitos inactivos. Por lo anterior, puede
tener muchas interacciones con otros medicamentos. Es
un opiáceo de acción prolongada con duración variable
de acción (entre 12-48 horas); se puede acumular rápi-
damente en los pacientes con insuficiencia hepática o
pacientes que reciben hemodiálisis.
El
remifentanilo
es un opioide metabolizado por este-
rasas sanguíneas y de otros tejidos, permitiendo un
extenso y rápido metabolismo, sin participación hepática.
Tiene una vida media muy corta. Tiene un escaso Vd y se
une aproximadamente un 70% a las proteínas plasmáticas.
Su metabolización permite una mayor previsibilidad en la
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(5) 636-645]