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Existen además algunos reportes que favorecen el uso
de gotas tópicas o naturopáticas, sin embargo, diversas
revisiones de medicina basada en evidencia del grupo
Cochrane, concluyen que no hay suficiente evidencia para
indicarlas como tratamiento de elección (23,25,26).
Los analgésicos opioídes son una alternativa para otalgias
muy intensas, pero por sus efectos secundarios y los
riesgos de depresión respiratoria, especialmente en niños,
hacen desaconsejable su utilización como primera línea,
excepto en condiciones que el clínico lo estime, sopesando
los riesgos versus beneficios.
No existe consenso en el uso de antibióticos en esta
enfermedad dado que con frecuencia es autolimitado y
cursa con pocas complicaciones. Sin embargo, dado que las
complicaciones pueden ser graves, hay muchas revisiones
en curso para definir qué pacientes son susceptibles de ser
observados y cuáles deben recibir antibióticoterapia y cuál
antibiótico debe prescribirse.
En la revisión del consenso de AAP del 2013 de manejo en
otitis media aguda (3) destaca como sugerencia que deben
tratarse con antibióticos los pacientes menores de 6 meses,
aquellos que cursen con otitis severa (pacientes con otitis
media aguda bilateral o unilateral, con otalgia moderada o
severa de más de 48 horas de evolución y fiebre mayor o
igual a 39º C, niños menores de 24 meses con otitis media
aguda bilateral no severa (otalgia leve
<
48 horas con fiebre
<
39ºC). Se justifica este manejo dado que aumenta la
probabilidad de resolución de los síntomas y de la OMA,
disminuyendo el riesgo de complicaciones comparado con
los riesgos asociados a antibióticos (diarrea, dermatitis del
pañal, costos y resistencia antibiótica).
Se define al grupo susceptible de ser observados o tratados
inicialmente con antibióticos, aquellos pacientes entre 6 y
23 meses con OMA unilateral leve (otalgia leve
<
48 horas y
Tº
<
39ºC) y los pacientes mayores de 24 meses con OMA uni
o bilateral sin síntomas de severidad. Esta decisión debe ser
previamente discutida con los cuidadores del niño y debe
asegurarse un adecuado acceso a control y seguimiento
por parte del paciente, así como el entendimiento de que
eventualmente requiera uso de antibióticos si el cuadro
no se resuelve o empeora en las próximas 48-72 horas (3).
Los beneficios que tiene el uso inicial de antibióticos han
sido bien documentados con aumento en las mejorías
clínicas entre 26 a 35% de los pacientes al compararlos
con placebo, siendo más marcados en pacientes con otitis
media aguda bilateral y en aquellos con otorrea. También
disminuye la duración del dolor, disminuye la necesidad
de analgésicos y reduce la ausencia escolar (3,27,28).
Estudios demuestran que los niños menores de 2 años se
beneficiarían más de antibióticos dado que la otitis en este
grupo etáreo tiende a durar más tiempo, con lo que con el
tratamiento se reduciría el período de estado (29).
Se considera como antibiótico de primera línea la
Amoxicilina en dosis de 80-100mg/kg/día cada 12 horas
(para mantener durante al menos un 40% del tiempo
presenta una concentración
>
Cim90), siempre y cuando
el niño no haya recibido amoxicilina en los últimos 30
días ni presenta conjuntivitis concurrente o sea alérgico a
penicilina. El uso de amoxicilina, se ve avalada en estudios
que revelan que la resistencia a la PNC no es extrapolable
a la AM en dosis de 80-100mg/Kg/d. En nuestra realidad
en un estudio realizado en 187 cultivos de efusión de
pacientes con OMA positivo para
Streptococo Pneumoniae
se observó resistencia a PNC en 18% de los cultivos,
resistencia intermedia en 22% y sensibilidad en 60%. Al
comparar la sensibilidad con AMX destaca que sólo 0,5%
era resistente, 4,8% tenía resistencia intermedia y 94%
era sensible. Lo que avala el uso de esta como antibiótico
de primera línea. Aunque debemos estar alerta ya que
podemos suponer que 2.9% de las infecciones pueden
corresponder a
Hemophilus
productores de B lactamasa
y 4% de
Moraxella
, dando un total de 7% de resistencia
(3,9,10).
Como alternativa al tratamiento inicial, ante falla de
éste o agravamiento en las 72 horas siguientes al inicio,
o recaída en los primeros 7 días de tratamiento, debe
proponerse el uso de amoxicilina más inhibidores de
B-lactamasa (amoxicilina 90mg/Kg/d con 6.4mg/kg/d
de clavulánico) en 2 dosis o cefalosporinas de segunda
generación (cefdinir 14mg/kg/d en 1 o 2 dosis, cefuroximo
30mg/kg/d en 2 dosis, cefpodoximo 10mg/kg/d en 2
dosis o ceftriaxona 50/mg/kg/d intramuscular por 3 días),
o en caso de sospecha de prevalencia de
H. influenzae
productor de b lactamasa o
M. Catarrhalis
(3,9). Ante el
fracaso a tratamiento puede plantearse el uso
off label
(no
autorizado por la FDA de levofloxacino si han fracasado
otros esquemas antibióticos, sospechando la presencia de
Streptococo
del serotipo 19ª que es multirresistente (3).
En aquellos alérgicos a penicilina se puede plantear el uso
de macrólidos, teniendo en cuenta que en nuestro medio
cerca del 10% de los
S. Pneumoniae
tendrán resistencia
y que este antimicrobiano tiene pobre acción frente a
H. Influenzae
(3,9). El uso de sulfametoxazol trimetroprim
no está aconsejado ya que hay muy alta resistencia de los
patógenos habituales a este. El uso de clindamicina es
bastante controversial por la resistencia que presentan
estos gérmenes a este antimicrobiano. Sin embargo, la
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(6) 915-923]