48 / 160
48
enferma, como de factores externos que son depen-
dientes del medio y los servicios de salud. Conocerlos,
evaluarlos y poder entenderlos nos dará una de las claves
más relevantes a la hora de generar el control de esta
enfermedad. La falta de adherencia puede ser un factor
relevante en las muertes por asma (9) como en la falta de
control de la enfermedad, la que se presenta igualmente
todas las edades (10). Se considera una adherencia acep-
table en terapias crónicas con corticoides inhalados el
uso de más del 80% de las dosis prescritas, sin embargo,
rara vez se alcanza ese nivel y habitualmente oscila entre
el 30 al 70% tanto en adultos como en niños (11). En el
estudio
Childhood Asthma Management Program
(CAMP) se
encontró que cerca del 75% de los niños tenían adheren-
cias menores del 80% y en el 27% estas eran menores del
50% (12). Si esto ocurre en estudios formales con segui-
miento protocolizado, la adherencia en la vida real debe
ser mucho menor, donde los enfermos están expuestos
a múltiples factores tanto personales como ambientales
o dependientes de los servicios de salud que limitan a
los pacientes o sus familias. Esto se traduce en exacer-
baciones más frecuentes, más hospitalizaciones, visitas al
servicio de urgencia y uso de corticoides orales. Se estima
que los pacientes adherentes al tratamiento tienen entre
21% a 68% menos riesgo de padecer una exacerbación
(13).
La evaluación de la adherencia demuestra enormes
discrepancias entre lo informado y lo realmente utili-
zado, tanto en reporte diarios en estudios de segui-
miento, como los auto reportados por los padres o
los pacientes. La evaluación directa de la adherencia
a través de encuesta a los pacientes no logra obtener
un reporte concordante y consistente con la verda-
dera adherencia. La evaluación mediante métodos
electrónicos con aparatos adheridos a los canister de
medicamentos y que censan cada vez que se activa un
dispositivo, no aseguran la correcta inhalación o el uso
real de los medicamentos (14,15).
Múltiples razones explican la pobre adherencia en
pacientes pediátricos, como son la complejidad de los
régimen terapéuticos, su costo, la percepción de efectos
secundarios, en especial del uso crónico de corticoides, la
capacidad de entendimiento de la familia y el paciente, su
condición socioeconómica, la falta de supervisión parental,
acceso a los servicios de salud, la incapacidad de percibir
la severidad de su enfermedad, aspectos emocionales y
psicosociales, y aspectos gananciales por la falta de control
de su enfermedad (14-16).
La falta de adherencia se categoriza en 2 grupos,
la
intencional y la no intencional.
La falta de adherencia
intencional se establece por una decisión de cada
persona en no tomar sus medicamentos basado en sus
creencias, conocimientos o percepción de la medicación
y sus verdaderos beneficios (17). En cambio, la falta de
adherencia no intencional se debe a factores como la
complejidad de cada régimen terapéutico, la incapa-
cidad de entender las indicaciones, a la falta de un plan
de acción escrito o a la falta de memoria. Los pacientes
pediátricos asmáticos no adherentes corresponden más
frecuentemente a este segundo grupo y se beneficiarían
de un plan de acción escrito y consentido por el niño y
sus familiares. este plan de acción consistiría en recor-
datorios mediante llamados, mensajes directos o bien la
educación establecida y regular como un pilar esencial en
el manejo de cada paciente en particular, basado en una
relación médico paciente y familia óptima (17).
Las intervenciones que se hagan a este nivel pueden
determinar el control de un paciente y por lo tanto evitar
el escalamiento de nuevas y más complejas terapias.
No existe una medida única o efectiva que asegure una
buena adherencia. Sin embargo, se ha observado que los
pacientes, como sus familias realizan un cambio significa-
tivo cuando se logra demostrar la efectividad de los trata-
mientos a través de medidas objetivas como la función
pulmonar y la respuesta Broncodilatadora, o bien la mejoría
o deterioro en la medición del oxido nítrico exhalado, en
pacientes asmáticos fundamentalmente atópicos que usan
o que suspenden la terapia con corticoides inhalados (18).
Se ha observado que, en aquellos pacientes con pobre
adherencia del tipo no intencional, el uso de dispositivos
electrónicos como teléfonos celulares y sus aplicaciones
que permiten realizar recordatorios del uso de los medi-
camentos, han logrado mejorías en la adherencia entre un
40% y un 54% (19).
Una valoración adecuada de los factores que no adhieren
al tratamiento es un desafío muy significativo, la entrevista
estandarizada debe evitar elementos punitivos, amenazas
o agresiones que solo generarán mayor resistencia. En
este aspecto se deben hacer preguntas abiertas y concilia-
doras, haciendo entender a los pacientes y sus familias que
llevar un tratamiento prolongado es difícil. Iniciativas en
el manejo de asma difícil, establecen prioritariamente una
entrevista prolongada con el equipo de salud, asociada a
una visita domiciliaria, con el fin de reconocer todos estos
aspectos. A esto se pueden sumar evaluaciones psicoló-
gicas en aquellos pacientes más refractarios o complejos,
lo que permitirá establecer respuestas específicas para
cada problema encontrado y con ello un mejor manejo del
paciente (10, 20,21).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(1) 45-54]