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[ASMA SEVERA PROBLEMÁTICA EN PEDIATRÍA - Dr. Jorge Mackenney]
ascenso en el nivel de tratamiento. Sin embargo, frente a un
paciente cuyo control no se alcanza, debemos plantearnos
si nuestro diagnóstico de asma es el correcto. Es necesario
volver a la historia clínica detallada buscando los síntomas
y signos claves, como son la tos, en especial de noche y con
el ejercicio, risa o llanto; la disnea variable asociada a opre-
sión torácica, cansancio o sibilancias y, el empeoramiento
de los síntomas frente al ejercicio o cambios ambientales,
en especial el frío, alérgenos o infecciones virales.
A esto debemos sumar la búsqueda sistemática de la
determinación de la obstrucción bronquial y su reversibi-
lidad. En niños habitualmente la función pulmonar basal
evaluada por espirometría resulta normal (5), sin embargo,
intentaremos documentar elementos como la variabilidad
del PEF
>
13% o el aumento del VEF1 post BD
>
12% ideal-
mente en condiciones basales o en exacerbaciones, pero
también en el control funcional luego de iniciada la terapia.
También se pueden encontrar elementos más sutiles en la
espirometría que pueden orientar al diagnóstico, como
una relación VEF1/CVF bajo con normalización posterior,
cambios de los FEF25-75
>
30% después de 400mcg de B2
(6). También se puede recurrir a pruebas que demuestren
la hiperreactividad bronquial como los test de ejercicio
o de metacolina que son muy útiles cuando la función
pulmonar inicial es normal. Una prueba de metacolina
negativa hace poco probable el diagnóstico de asma. Junto
con lo anterior la determinación de la sensibilización alér-
gica es clave, pues sobre el 85% de los pacientes asmá-
ticos están sensibilizados al menos a un alérgeno y los más
severos se asocian a sensibilización múltiple (7).
Cuando los síntomas no son los característicos o bien no
se puede determinar la obstrucción reversible de la vía
aérea, hay que tener especial atención a patologías que
pueden confundirse con asma (Tabla 1). Si los síntomas
se inician desde el período neonatal con estridor, rino-
rrea persistente, obstrucción sintomática y persistente,
se podrá pensar en traqueobronqueomalacia, anillos
vasculares, enfermedad pulmonar crónica del prema-
turo o disquinesia ciliar. En el caso que mantenga una tos
húmeda y productiva será la fibrosis quística, bronquiec-
tasias o la aspiración, lo importante a descartar. En el caso
de asociación a síntomas digestivos como disfagia, dolor
o ardor torácico, falta de incremento de peso, vómitos o
regurgitaciones frecuentes, se orientará el diagnóstico a
reflujo gastroesofágico, aun cuando es discutible su rol
en el asma, compresiones de la vía aérea, duplicaciones
del aparato digestivo y malformaciones de la laringe.
Si los síntomas respiratorios se asocian a infecciones
frecuentes, es mandatorio descartar inmunodeficiencias
y fibrosis quística. Si existe el antecedente de infección
pulmonar grave en los primeros años de la vida harán
sospechar el desarrollo de bronquiolitis obliterante post
viral. En adolescentes la disfunción de cuerdas vocales es
parte del diagnóstico diferencial la que habitualmente se
manifiesta en condiciones de ejercicio o bien asociado a
estrés. Por último en la patología del aparato respiratorio
del niño, la sospecha de aspiración de un cuerpo extraño,
con el desarrollo de patología crónica secundaria es un
elemento que jamás debe faltar.
2. FACTORES MODIFICABLES
Una vez establecido el correcto diagnóstico de asma,
la gran mayoría de los problemas que generan la falta
de control están determinados por factores modifica-
bles, los cuales se describen a continuación. La mitad de
los pacientes que fallece por asma lo hace sin acceder a
atención de salud y solo una cuarta parte de ellos contaba
con un plan escrito de manejo. Se estima que de aquellos
pacientes que fallecen el 60% tenía factores potencial-
mente modificables (8).
2.1 Adherencia
Adherir a un tratamiento prolongado habitualmente es
complejo y difícil de lograr y está determinado por factores
llamados intrínsecos, que son propios de la persona
TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CARACTERÍSTICA
CLÍNICA INFRECUENTE
DIAGNÓSTICO POSIBLE
Estridor
Tos húmeda o productiva
Pólipos
Infecciones recurrentes
Dolor torácico o ardor
Falla de crecimiento
Síntomas desde el
nacimiento
Soplo cardiaco
Falla en respuesta a BD
Laringomalacia
Traqueobronqueomalacia
Anillos vasculares
Fibrosis quística
Bronquiectasias
Inmunodeficiencias
Aspiración
Reflujo Gastroesofágico
FQ, cardiopatías,
inmunodeficiencias
Malformaciones
pulmonares congénitas
Cardiopatías congénitas
con hiperflujo
Disfunción de CV
Síntomas inicio brusco,
sibilancias unilaterales
Cuerpo extraño