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2.2 Técnica inhalatoria y tipo de formulación
farmacológica
Este aspecto, aunque muy simple, confiere un número
significativo de problemas a la hora de tratar a estos
pacientes. Se estima que cerca del 80% de los pacientes
tiene problemas técnicos a la hora de inhalarse y llevan
un sin número de errores que impiden el control de la
enfermedad. La elección del dispositivo para la adecuada
inhalación, ya sea con la interface boca/nariz o bien con
pieza bucal junto con educación y aprendizaje en la técnica
inhalatoria para cada edad y condición clínica, son funda-
mentales (22). Chequear estos aspectos en cada visita del
paciente y repasar junto con ellos los pasos técnicos que la
inhaloterapia necesita, permitirán un mejor entendimiento
de la terapia como a su vez su adecuada utilización, lo que
redundará en un mejor control (23). El entrenamiento en la
técnica inhalatoria no solo contempla a los familiares que
están a cargo del paciente, sino también a los cuidadores
o profesores que pasan largas horas en la jornada escolar.
2.3 Exposición ambiental
a) Tabaco
Es fundamental la detección del tabaquismo pasivo o
activo en los pacientes con asma difícil de tratar, pues
es reconocido el efecto deletéreo que tiene el humo del
tabaco sobre las vías aéreas y la resistencia que genera en
la respuesta a los corticoides (24). La búsqueda sistemática
y objetiva, a través de medios de detección directa como
la cotinina en orina o bien la detección de monóxido de
carbono, permiten orientar al clínico en el manejo y control
de estos pacientes. Las encuestas tanto a los pacientes
como a los familiares no dan cuenta real de la exposición
al humo de tabaco. Se ha observado que alrededor de 1/3
de los encuestados refiere no estar expuesto o consumir
tabaco y la detección de cotinina en orina dirá lo contrario
(25). El impacto de medidas de control del tabaquismo
como las realizadas en función de disminuir el tabaquismo
pasivo a través de legislaciones y control del tabaquismo
en ambientes públicos, ha determinado un mejor control
de síntomas y de función pulmonar en los pacientes asmá-
ticos (26). Una vez identificado el tabaquismo el equipo de
salud buscará todas las formas de eliminar la exposición o
reducirla al mínimo. Esto a través de programas multidis-
ciplinarios que ayuden a estas personas a cesar el hábito
tabáquico. Es fundamental eliminar el tabaquismo antes
de escalar en la terapia farmacológica (27).
b) Alérgenos
La condición alérgica es muy frecuente en los pacientes
asmáticos, cerca del 80% de ellos son atópicos y en los
sujetos con asma problemática la situación no es dife-
rente (28). Incluso se ha observado que los pacientes con
asma severa están más sensibilizados con múltiples alér-
genos y con mayor intensidad (29). La asociación entre
asma severa y alergias alimentarias es menos potente,
ya que es muy difícil aislar el factor precipitante espe-
cífico de los alimentos que agrava un asma mal contro-
lada. Su diagnóstico no es fácil, pues la sensibilización
a alimentos es muy frecuente en pacientes asmáticos y
la prueba y contraprueba de exposición es engorrosa y
cara, sin embargo, es la única que determina con certeza
el diagnóstico. Los pacientes con alergias alimentarias
desarrollarán asma en cerca de un 35% y mientras mayor
sea la sensibilización a alimentos, mayor será el riesgo de
asma (30). La exposición persistente a alérgenos ambien-
tales dificulta el control del asma y determina deterioro
clínico y funcional, en especial si se asocia a una infec-
ción viral (31). Determinar la exposición no es fácil y no
hay medidas objetivas útiles de implementar. Aquí juega
un rol clave la visita domiciliaria por parte del equipo de
salud, que
in situ
logrará observar los posibles factores
ambientales que podrían ser determinantes a la hora de
lograr un mejor control de la enfermedad. La evaluación y
en especial la remoción de aquellos alérgenos perennes,
como los derivados de mascotas, dermatofagoides y
hongos, son muy importantes, porque producen una
mayor exposición y por lo tanto un mayor deterioro en
el control de estos pacientes (32). Antes de escalar en la
terapia del asma, debe haber un control ambiental que
disminuya la exposición.
c) Contaminantes Ambientales
La contaminación ambiental es un factor determinante
en la salud de las personas, su efecto oxidativo acumula-
tivo en situaciones de aumento agudo, podría determinar
síntomas más frecuentes, exacerbaciones y aumento de
hospitalizaciones y eventualmente muerte (33). Ante un
paciente que no logra control, es necesario determinar
posibles fuentes fijas de contaminación como industrias
o fábricas, cercanía a calles de alto tráfico, junto con las
condiciones ambientales intradomiciliarias. Determinar
su asociación específica con el asma problemática es
difícil, sin embargo, a todos los asmáticos se les debe
asegurar un ambiente lo más limpio y seguro posible.
2.4 Comorbilidades
Una vez descartada la adherencia, la técnica inhalatoria y
controlados los factores ambientales como tabaquismo,
contaminación y exposición a alérgenos, se debe conti-
nuar con la búsqueda de comorbilidades que pueden estar
asociadas.
Aunque no está claro la real contribución de las comor-
bilidades, se estima que alrededor de un tercio de los
[ASMA SEVERA PROBLEMÁTICA EN PEDIATRÍA - Dr. Jorge Mackenney]