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bles de controlar con medidas que no contemplan el esca-
lamiento de nivel terapéutico del asma, sino un manejo
racional ya sea de sus factores modificables y/o de sus
comorbilidades, evitando realizar intervenciones más
invasivas e innecesarias. Esto redundará en la disminución
de los costos tanto para el paciente como para el sistema
de salud. Si realizado este proceso no se logra el control,
entonces es un paciente verdaderamente severo cuyo
manejo contempla estudios y tratamientos personalizados.
No existen protocolos definidos para el estudio de estos
pacientes más severos, pero se propone primero deter-
minar la respuesta a corticoides a altas dosis, ya sea
orales por al menos 2 semanas o intramusculares con
80mg Triamcinolona lo que asegura la adherencia, y con
ello determinar la respuesta a corticoides. La respuesta a
corticoides no está bien definida en pacientes pediátricos
y en la Tabla 2 se exponen 3 dominios que se usan como
criterios aceptados para evaluar la respuesta a corticoides
o bien la refractariedad a estos. Se estima como falta de
respuesta si no hay mejoría en los tres dominios, una
respuesta parcial la mejoría de uno o dos y la respuesta
completa a corticoides la normalización de los 3 dominios
(52-54).
Junto con la respuesta a corticoides, se debe evaluar anató-
micamente a los pacientes mediante una TC de tórax y una
fibrobroncoscopía, con toma de LBA y biopsia bronquial,
en especial de aquellos que no tuvieron respuesta a corti-
coides favorable. Con esto tendremos claridad definitiva
de las características anatómicas que ayudarán a descartar
otras causas y a la vez determinar el patrón inflamatorio en
la vía aérea que será clave para el esquema terapéutico a
utilizar. Se propone además realizar IgE total, evaluación
de sensibilización a hongos y pHmetría. Con estas evalua-
ciones podremos determinar el patrón clínico y fenotípico
de estos pacientes, tales como: patrón de predominio
eosinofílico, patrón exacerbador frecuente y asma lábil, el
patrón neutrofílico, el patrón de obstrucción fija al flujo
aéreo, los asmáticos con sensibilización a hongos y por
último el patrón paucelular. La reevaluación sistemática
de estos pacientes requiere de un equipo multidiscipli-
nario que permita abordar situaciones de diferente índole
y complejidad que en parte se ha expuesto en esta revi-
sión y que determine un mejor control en pacientes tan
complejos como estos (55, 56). Ver Figura 2.
COMENTARIO FINAL
Finalmente, al enfrentar a un paciente con asma aparen-
temente refractaria al tratamiento, debemos considerar
diferentes aspectos tanto del tratamiento, como del propio
paciente y su entorno, que debidamente evaluados y
ponderados determinarán si estamos frente a un paciente
con Asma difícil de tratar y, por lo tanto, al controlar el o
los factores modificables podremos generar el control de
la enfermedad sin necesidad de escalar en el plan tera-
péutico. Ahora si luego de una evaluación protocolizada
y multidisciplinaria, estamos frente a un paciente con un
asma verdaderamente severa, se requerirá de protocolos
terapéuticos complejos y personalizados según evidencias
anatómicas, funcionales y clínicas que permitan lograr el
control y/o disminuir el riesgo futuro.
TABLA 2. POSIBLES CRITERIOS DE RESPUESTA A CORTICOIDES EN ASMA SEVERA
Respuesta clínica síntomas
Respuesta broncodilatadora
Respuesta inflamatoria:
Si es posible obtener esputo inducido
Si no es posible obtener esputo inducido se
puede usar FeNO
ACT
>
20-25 o aumento de más de 5 puntos
FEV1 sobre lo normal (
≥
−1.96 Z-score) o cambios
≥
15%
Sin respuesta post broncodilatador
Conteo de eosinófilos en esputo normal (
≤
2.5%)
Fracción de óxido nítrico exhalado
* 115 normal (
<
24 partes por billón)
Ref. Traducido de Bush
A.etal (55)
[ASMA SEVERA PROBLEMÁTICA EN PEDIATRÍA - Dr. Jorge Mackenney]