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medades y daño agudo, la práctica clínica dedicada a esa área
fue tan corta, que uno se pregunta si acaso fue sólo un espe-
jismo. Los hospitales enfrentaban restricciones financieras
cada vez mayores. En Canadá, un gran número de camas
destinado al cuidado de agudos se inhabilitó, sin aumentar
el aumento de infraestructura en cuidados médicos de largo
plazo. El porcentaje (número reducido) de camas de agudos
ocupadas por pacientes de cuidados de largo plazo a menudo
excedían el 20% del total de la capacidad de camas, lo que
agregaba una presión adicional a los servicios de urgencia
(SU) tanto en la salida de pacientes que habrían sido previa-
mente admitidos, como en los que se habrían atochado en los
pasillos. Durante ese mismo período de tiempo en los Estados
Unidos, el número total de hospitales fue disminuyendo cada
año. Las compañías de seguro comenzaron a dictaminar
cuánto debía durar la estadía y los criterios de reembolso para
diversas condiciones médicas. Las causas eran diferentes,
pero los resultados eran los mismos que en Canadá: salas de
urgencia atochadas de pacientes, con demoras en la aten-
ción inicial y duración prolongada de la atención del equipo
médico de urgencia. Este nuevo paradigma se convirtió en
la nueva norma aceptada a pesar de los malos resultados
en los pacientes y niveles de satisfacción. La necesidad de
servicios paramédicos como el trabajo social y la fisioterapia
en las salas de urgencia aumentaron. Una nueva estructura
física se creó dentro de la sala de urgencia: una unidad de
estadía corta de 24 horas que evitaba las admisiones y a su
vez aumentaba el rango de práctica del médico de urgencia.
Al mismo tiempo, a medida de que las camas clínicas se
convertían en un producto básico (
commodity
) en disminu-
ción, lo mismo sucedía con las camas para los pacientes con
problemas de salud mental. Se cerraron muchos centros de
salud de estadía de largo plazo, dando como resultado un
número cada vez mayor de pacientes con enfermedades de
salud mental crónica en la calle o bajo el cuidado de parientes
incapaces de manejar el problema. Las visitas a las unidades
de urgencia aumentaron, requiriendo otro cambio de para-
digma: Las Unidades de Psiquiatría en el SU, con la presencia
de enfermeras de psiquiatría y equipos de evaluación. Se
requería una demanda creciente de trabajadores sociales
debido a la falta de recursos comunitarios para este grupo de
pacientes, aumentando aún más las demandas de recursos
no médicos en los SU.
Las unidades de urgencia han sido impactadas también por
las enfermedades infecciosas como el Síndrome Respira-
torio Agudo Severo (SARS, en inglés), tuberculosis y H1N1,
lo que han obligado a los hospitales a adelantar un concepto
abierto para habitaciones individuales, aumentando los
costos de infraestructura y las necesidades del personal. La
violencia y el terrorismo han tenido como resultado unidades
de urgencia con detector de metales en las entradas, y con
ventanillas a prueba de balas en “Admisión”. Aunque los SU
han disminuido en cantidad, se han convertido en salas más
grandes por necesidad, con sub-áreas de atención bajo la
dirección de la sala de urgencia: básicamente, mini hospi-
tales.
¿Por qué han ocurrido estos cambios de paradigmas
y por qué se han impuesto en la unidad de urgencia
en lugar de encontrar nuevos sistemas de atención de
salud que los avalen?
En gran medida se debe a que noso-
tros mismos hemos sido nuestro peor enemigo. Desde los
primeros días en que practicábamos nuestra especialidad,
hemos dicho que la Unidad de Urgencia es la red de segu-
ridad del sistema de atención de salud, en lugar de ser la
red de seguridad para los enfermos o lesionados agudos.
A diferencia de otras especialidades, no hemos intentado
definir criterios de inclusión y exclusión para la atención
de salud. Ninguna otra especialidad médica ha aceptado
ser multifuncional como lo es la unidad de urgencia; en
el caso de pacientes hospitalizados, se tuvo que crear la
función de médico de hospital para abordar este enfoque.
Cuando otras áreas están bajo presión, la solución más fácil
es derivar esa atención a la unidad de urgencia. Piense en
qué lugar van a dar los pacientes sin médico de cabecera,
con complicaciones post-operatorias o con temas de adic-
ción, por nombrar algunos. La respuesta universal es el
servicio de urgencia. Un enfoque de ese tipo se justifica en
un sistema de salud privado donde las finanzas del hospital
dependen del mercado. Sin embargo, fuera de Estados
Unidos, un enfoque de ese tipo sólo puede ir en detrimento
del paciente gravemente enfermo o lesionado, como lo
evidencia la investigación disponible (1). Por desgracia, la
oportunidad para abogar específicamente por el área de
experticia en medicina de urgencia parece haberse perdido
en Norteamérica, pero no en Sudamérica.
EL NUEVO CAMBIO DE PARADIGMA: LA POBLACIÓN
QUE ENVEJECE
Para el año 2050, más del 30% de la población norteamericana
se considerará de la tercera edad; en Sudamérica esa propor-
ción será del 25% (2). Se dice que hay más personas vivas sobre
65 años que las que han muerto anteriormente. Cada vez más
tendremos que abordar las necesidades específicas de este
grupo etario que va en aumento. A diferencia de otros grupos
etarios, los múltiples problemas no médicos son inherentes y
están entrelazados con los problemas médicos. Nuestra inca-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 277-281]