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la instalación de un soporte extracorpóreo permitiría realizar
intervenciones específicas (angioplastía coronaria o embo-
lectomía pulmonar) que no pueden realizarse durante una
reanimación convencional.
Varios estudios (26,29,30) en el último tiempo sugieren
que ECPR puede ser eficaz para pacientes con paro cardíaco
refractario Intrahospitalario (IHCA-Inhospital Cardiac Arrest),
con tasas de sobrevida a 30 días de hasta un 34%. Al ser
intrahospitalario, permite reducir los tiempos de respuesta y
acortar el periodo entre el inicio de la reanimación cardiopul-
monar y la instalación de ECPR, mejorando la probabilidad de
sobrevivir al alta, siendo de un 50% cuando el flujo de ECMO
se inició dentro de los 30 minutos del IHCA, 30% cuando este
se inició entre los 30 a 60 minutos y del 18% cuando fue
después de los 60 min. Cuando se compara esta sobrevida a
la obtenida en la reanimación convencional, se observa que
en la reanimación convencional la sobrevida antes de los 30
minutos es de 20%, 9% entre los 30 y 60 minutos y 0% luego
de 60 minutos, aún con maniobras de reanimación óptimas.
Por lo tanto, queda en evidencia que mientras más tiempo
transcurre desde el inicio del IHCA hasta la instalación de
ECMO, más pobre es el resultado (31,32). Lo más importante
de destacar en todos estos casos, además de la sobrevida, es
que resultado neurológico fue mejor en todos los casos en
que el ECPR fue instalado precozmente (33). Por lo tanto, el
ECPR debe considerarse en la reanimación cardiopulmonar
y debe iniciarse tan pronto el paro cardiorrespiratorio sea
considerado como refractario a las maniobras convencio-
nales, teniendo en cuenta que mientras antes es el inicio de
ECPR, mejor es la sobrevida y el resultado neurológico.
En el caso de un paro cardiaco refractario extrahospitalario
(OHCA), los estudios son más escasos, en su mayoría son
informes de casos y muestran mucha variabilidad en sus
resultados (34). Esta variabilidad tiene su fundamento en los
tiempos diferentes de respuesta ante el paro cardiorrespira-
torio extrahospitalario y el tiempo transcurrido hasta el inicio
de ECMO. Ahora, si bien la sobrevida reportada inicialmente
era muy baja, en el último periodo se han reportado resul-
tados más favorables, con sobrevida a los 30 días del 24% con
resultado neurológico favorable en 25% de estos pacientes
(33). Esto puede estar dado a que la organización de los
equipos y el tiempo de respuesta a la emergencia es menor
a la reportada en el inicio de los programas de ECPR extra-
hospitalario (35). Ante la evidencia del problema del tiempo,
algunos equipos de reanimación han iniciado un programa
de ECPR prehospitalario (36,37), con instalación de ECMO
in
situ
, con resultados no tan alentadores en cuanto a la sobre-
vida, pero que abre una ventana en el rescate de órganos
en el contexto de donación. Sin embargo, al no evidenciarse
una clara diferencia entre el tiempo de respuesta del ECPR
en paro extrahospitalario, cuando el paciente es trasladado
desde el lugar de los hechos al hospital con maniobras de
reanimación y uso de dispositivos de compresión automá-
tica (Lucas®), y el ECPR pre-hospitalario, hace cuestionable
proporcionar ECMO en la escena pre-hospitalaria.
Por lo tanto, ECPR es factible y valioso en el paro cardiorres-
piratorio refractario, con resultados que alcanzan en el IHCA
al 40-50% de buen resultado neurológico, en comparación
al OHCA con 15-30% de buenos resultados neurológicos, y
esta diferencia está probablemente relacionada más con la
duración del paro cardiorrespiratorio que con la localización
del paro cardiaco.
FUNDAMENTOS
Pero, ¿por qué el soporte extracorpóreo con ECMO funciona
en un paro cardiorrespiratorio? ¿qué beneficios ofrece por
sobre la reanimación convencional? Un paro cardiorrespi-
ratorio refractario se define como la ausencia de retorno a
circulación espontánea en un periodo de 15 minutos con
maniobras de reanimación adecuadas (ACLS) y en ausencia de
hipotermia (39). Además del soporte circulatorio evidente,
es decir, permite que la sangre vuelva a circular en el cuerpo
impulsada por una bomba centrifuga, este retorno a la
circulación permite mejorar la protección cerebral, manejar
el síndrome post-reperfusión (habitual en los casos de paro
circulatorio), disminuye la mortalidad post-paro cardiorres-
piratorio (al disminuir el daño de otros órganos), sobre todo,
permite ser un PUENTE para toma de decisiones al otorgar
TIEMPO que no tendríamos en una reanimación conven-
cional en que se corre contra el este.
Debido a la alta incidencia de síndrome coronario agudo
en pacientes con paro cardiaco y la mejora del resultado
con Angioplastía Coronaria Percutánea (ICP) post-reanima-
ción (40), se ha reportado que el uso de la ICP asociada a
ECPR mejora la tasa de sobrevida de los pacientes (36%) en
comparación a los casos en que la angioplastia coronaria se
vio retrasada (12%)
En cuanto a la protección cerebral y la prevención del
síndrome post-reanimación, ECMO permite, además de
asegurar un flujo sanguíneo adecuado, controlar la tempera-
tura (induciendo hipotermia) y asegurar un adecuado aporte
de oxígeno, evitando así la hiperoxia (por tanto, disminuye
las especies reactivas de oxígeno) (32). ECPR es un entorno
único en el que las intervenciones destinadas a prevenir
lesiones por isquemia-reperfusión pueden aplicarse antes y
en el momento del restablecimiento del flujo, lo que permite
el uso de muchas intervenciones farmacéuticas promete-
doras.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 239-247]