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¿QUÉ ES ECMO?
La oxigenación por membrana extracorpórea (
ECMO-
Extracorporeal Membrane Oxygenation
), o Soporte Vital
Extracorpóreo (
ECLS-Extracorporeal Life Support
) tiene
como objetivo reemplazar parcial o completamente
(durante días a meses) la función cardiaca o pulmonar,
utilizando dispositivos mecánicos con el fin de esperar
una recuperación de los órganos comprometidos o como
puente a otros soportes o trasplantes. Es una técnica que
tiene como aporte la reducción de mortalidad en enfermos
con
shock
cardiogénico y/o en falla respiratoria catastrófica
(mortalidad asociada
>
80%), así como la necesidad de
manejar pacientes como puente a trasplante pulmonar,
disminuir los requerimientos de volumen y presión en la
ventilación mecánica, manejo de paCO
2
, como puente a
trasplante cardiaco, o como puente a toma de decisiones.
Su uso en Unidades de Cuidados Intensivos (ICUs) en
Estados Unidos ha aumentado más de 400% desde el 2006
(1) y en Chile de 90 casos/año el 2014 a aproximadamente
180 casos/año el 2016 (Fuente: Encuesta Nacional de
ECMO, presentado en ELSO LATAM 2016).
ECMO es una forma de soporte vital extracorpóreo donde
una circulación artificial externa extrae sangre venosa desde
el paciente, se transfiere O
2
y CO
2
en un intercambiador de
gases (membrana), después de esto la sangre reingresa a la
circulación nativa, ya sea nuevamente al territorio venoso
(VV-ECMO o ECMO veno-venoso) o al territorio arterial
(VA-ECMO o ECMO veno-arterial).
HISTORIA
Los orígenes de esta técnica se remontan a la década de
1950, cuando John Gibbon desarrolló este sistema como
un medio de oxigenación sanguínea a través de un oxige-
nador de membrana durante las operaciones prolongadas
en bypass cardiopulmonar (2), posteriormente en la década
de los 60 se intentó utilizar como opción en el tratamiento
de la insuficiencia cardiovascular y/o respiratoria refractario
en pacientes de unidades críticas (3,4). Existió mucho entu-
siasmo en expandir la técnica, sin embargo, en 1979, un
estudio controlado randomizado (RCT) realizado en pacientes
adultos con insuficiencia respiratoria aguda grave informó
una tasa de mortalidad del 90% para los pacientes en ambos
grupos (5), afectando drásticamente el entusiasmo, el cual
se estancó por más de 30 años, donde ECMO se utilizó prin-
cipalmente para pacientes neonatales y pediátricos con sólo
un pequeño número de centros altamente especializados
que realizaban ECMO en pacientes adultos.
Sin embargo, las mejoras tecnológicas en los elementos que
componen el circuito de ECMO, principalmente membranas
del intercambiador de gases y bombas centrífugas, asociado
a los avances en otros aspectos de los cuidados críticos, han
creado un escenario para el uso de ECMO muy diferente al
reportado en el estudio de Zapol et al en 1979.
El impacto del uso como soporte en pacientes adultos, con
los elementos actualmente utilizados, no fue conocido sino
hasta la publicación del estudio CESAR (6), que comparaba el
soporte ventilatorio convencional con el uso de membrana
de oxigenación extracorpórea en insuficiencia respiratoria
hipoxémica severa. El mismo año en que CESAR fue publi-
cado ocurrió la Pandemia de Influenza A (H1N1) (7,8). Esto
generó una expansión del uso de ECMO, implementándose
rápidamente en Chile, como en el resto del mundo, como
terapia de última línea en el manejo de la Insuficiencia Respi-
ratoria Catastrófica asociada al Síndrome de Distress Respi-
ratorio del Adulto (9).
Esta expansión del uso de ECMO ha permitido validar
también su uso en pacientes que presentan
shock
cardio-
génico poco después de sobrevivir a un paro cardio-
rrespiratorio (10-13), así como en otras causas de
shock
cardiogénico como miocarditis fulminante (14), embo-
lismo pulmonar (15), hipotermia (16), sobredosis medica-
mentosa (17), obstrucción de la vía aérea (18) y trastornos
electrolíticos severos (19). En estos casos, ECMO reemplaza
la función cardiaca (VA-ECMO) por un periodo de tiempo
indefinido, con una sobrevida que depende de la condi-
ción de base y sus posibilidades de recuperación, variando
entre un 42 a 36% a corto y largo plazo respectivamente
(16,20).
En muchos de los casos de
shock
cardiogénico refractario,
los pacientes requirieron de maniobras de reanimación
cardiopulmonar antes o durante la instalación del soporte
extracorpóreo, asociando un aumento moderado en el
riesgo de muerte, sobre todo si la instalación de ECMO
se realiza durante las maniobras de reanimación (21). El
hecho que determina la diferencia de mortalidad entre las
diferentes series de shock cardiogénico que requirieron
ECMO y que se asociaron a PCR dependen de la selección
de los pacientes y la causa que determina el compromiso
cardiovascular. Así en aquellos casos en que la causa del
paro cardiorrespiratorio es la hipotermia, la sobrevida
asociada a la instalación de ECMO es alta (22), indepen-
diente del tiempo de latencia entre el inicio de la reanima-
ción y la instalación de ECMO, por lo cual ECLS se considera
como el “
Gold Standard”
del paro cardiorrespiratorio hipo-
térmico refractario. Así mismo, el uso de ECMO en el caso
de algunas intoxicaciones ha demostrado una supervi-
vencia inesperada, a pesar de que estos casos se relacionan
con arritmias ventriculares recurrentes asociadas al
shock
cardiogénico profundo (17) (Figura 1).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 239-247]