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termia), debe decidirse si el paciente puede ser realmente
beneficiados con esta terapia, debido a que un buen resul-
tado en ECPR depende del inicio y calidad de la reanimación,
pero sobretodo, del tiempo de instalación del sistema de
soporte extracorpóreo y retorno del flujo sanguíneo. Es por
eso que antes de pensar en la indicación, deben realizarse las
siguientes preguntas (Ver tabla 1 y figura 3):
¿La condición de base es potencialmente reversible?
¿El pronóstico neurológico compatible con el esfuerzo?
¿El tratamiento convencional se ha cumplido al máximo?
¿Llevo
>
de 5 min y
<
15 min de ACLS?
¿Es posible iniciar el ECMO antes de 80 min de iniciada las
maniobras?
¿Está la FAMILIA presente para poder asentir y firmar consen-
timiento?
ACLS:
Advanced Cardiovascular Life Support
Si todos estos puntos se cumplen, se procede a la activación
del equipo de ECMO y se procede a la canulación y posterior
conexión al circuito ECMO.
La canulación para el ECPR (VA-ECMO) se hace por vía peri-
férica, de preferencia femoral (47,48), aunque otros lugares
periféricos también pueden ser utilizados (Axilar (49) aunque
ofrecen mayor dificultad técnica durante las maniobras de
reanimación, por lo que el abordaje femoral sigue predomi-
nando en los adultos (50).
Para lograr que el proceso desde la reanimación cardiopul-
monar hasta el inicio de ECMO se realice de forma eficiente
y en el menor tiempo, la implementación de un programa
ECLS exitoso requiere un compromiso multidisciplinario
y organizativo significativo para asegurar los recursos y
personal necesarios.
El equipo ECMO está conformado por un anestesista y ciru-
jano cardiovascular, Perfusionista e Instrumentista Quirúrgica
que se adosan al Equipo reanimador para proseguir con el
ECPR. En un estudio reciente que evaluó ECMO para OHCA, la
iniciación de ECMO requirió dos médicos de cuidados críticos
para la canulación, un tercer médico que proporcionó guiado
por ultrasonido de la colocación de la cánula en la vena
cava inferior, un cuarto médico dedicado a la reanimación,
un coordinador de enfermería para iniciar el circuito, y una
sexta persona para infundir solución salina fría para la hipo-
termia intra-paro. Además, aunque la canulación puede ser
factible por los no cirujanos en el servicio de urgencias, es
imprescindible la presencia de los cirujanos cardiovasculares
debido a los riesgos de lesión vascular que requieren repara-
ción quirúrgica o la necesidad de modificar la conformación
del ECMO una vez superada la crisis (VA-ECMO central) (51).
Además, la iniciación de ECMO en un paciente crítico requiere
consideraciones relacionadas con el equipo, las capacidades
de los bancos de sangre, la configuración de la canulación, la
disponibilidad del personal necesario y la coordinación con
los médicos de cuidados críticos que reciben.
Por lo tanto, no solo basta con contar con los equipos nece-
sarios, se requiere coordinación, preparación y capacitación
continua del personal en manejo de recursos en crisis (52)
(CRM-
Crisis Resource Management
), optimizando los tiempos
y resultados. Es por eso que, además de las capacitaciones
técnicas que se realizan constantemente para las Unidades
de Cuidados Intensivos y Servicio de Urgencias, se considera
fundamental la realización de simulaciones de alta fide-
lidad y la educación continua de los protocolos de manejo
de recursos en crisis, que son llevados a cabo por parte del
Equipo de ECMO con el objetivo de fortalecer el trabajo en
equipo (Figura 2).
El futuro de ECLS estará centrado en la instalación oportuna
de soporte circulatorio mecánico temporal, la selección
correcta del paciente, el uso concomitante de diferentes
dispositivos temporales, la mejora de las estrategias de
weaning
y el creciente uso de dispositivos duraderos como
terapia de destino o de puente.
FIGURA 2. SIMULACIONES DE ALTA FIDELIDAD DE MANEJO DE RECURSOS EN CRISIS (CRM) EN CLÍNICA LAS CONDES
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 239-247]