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Debido a que es una terapia de última línea, poco dispo-
nible y que no beneficia a todos los pacientes, se recomienda
utilizar Soporte Vital Extracorpóreo (ECPR) solo en aquellos
casos en que:
-Las medidas convencionales de reanimación cardiopul-
monar han fallado y que no se ha logrado un retorno a la
circulación espontánea.
-La causa es potencialmente reversible, como sería en el
caso de un Infarto Agudo de Miocardio (IAM), un Tromboem-
bolismo Pulmonar Masivo (TEP), en la Hipotermia Severa y en
las Intoxicaciones.
-El Paro cardiorrespiratorio fue presenciado, con reanima-
ción inmediata y de buena calidad. Un ritmo inicial desfibri-
lable es un predictor clave de sobrevida después de un paro
cardiorrespiratorio al tener más posibilidades de retorno a
circulación espontánea. La asistolía como ritmo inicial se
relaciona con baja posibilidad de sobrevida y malos resul-
tados neurológicos.
La implementación del Soporte Extracorpóreo (ECMO) puede
ser precoz. Esto requiere un equipo de ECMO con experiencia
y un programa de ECMO transversal al servicio de Urgencia,
Cirugía e Intensivo.
Por lo tanto, la selección de pacientes que realmente serán
beneficiados con esta terapia para asegurar buenos resul-
tados es difícil (41). Por ello, lo primero es diferenciar nuestros
pacientes por lugar del incidente. Es decir, separar aquellos
casos que son intrahospitalarios de aquellos que son extra-
hospitalarios. Un buen resultado en ECPR depende del inicio
y calidad de la reanimación, pero por sobretodo, del tiempo
de instalación del sistema de soporte extracorpóreo y retorno
del flujo sanguíneo. En un paro cardiorrespiratorio extrahos-
pitalario, ya la reanimación precoz y de buena calidad puede
no estar asegurada, y la instauración rápida del soporte extra-
corpóreo puede tardar más de 60 minutos. En el paro cardio-
rrespiratorio intrahospitalario la presencia de un equipo de
reanimación capacitado
in situ
que asegura una reanimación
precoz y de buena calidad, con implementación precoz de un
soporte extracorpóreo (en los centros que cuentan con este
recurso), ofrece mejores resultados.
Cuando se compara el tiempo de una reanimación conven-
cional al tiempo total de implementación del Soporte Extra-
corpóreo en Paro Cardiorrespiratorio, surge la pregunta: ¿Por
qué el Soporte Extracorpóreo ofrece una mayor sobrevida a
pesar que el tiempo transcurrido desde el inicio de las manio-
bras fue mayor? A diferencia de las maniobras de reanimación
cardiopulmonar convencionales que resultan en un estado
de perfusión de bajo flujo (42,43), con resultados limitados
por el tiempo y trauma torácico por las compresiones (44),
la evidencia muestra que el inicio del soporte extracorpóreo
mejora la tasa de desfibrilación satisfactoria, extiende la
duración de la reanimación al darnos tiempo de corregir los
fenómenos que perpetuaban el no retorno a la circulación
espontánea y, sobre todo, mejora el resultado neurológico
(13). Así, cuando el Soporte Extracorpóreo es iniciado antes
de los 30 min la sobrevida alcanza el 50% en comparación a
un 20% con la reanimación convencional, y cuando este es
iniciado entre los 30 y 60 min la sobrevida alcanza el 30%
comparado con un 0 a 9% con la reanimación convencional.
Por lo tanto, la clave está en el tiempo de respuesta de la
reanimación e inicio del soporte extracorpóreo (10).
Las desventajas del ECPR incluyen un mayor costo, recursos
y complejidad de cuidado. Desafortunadamente, no se
conoce el costo/beneficio de la ECPR en comparación con
la reanimación cardiopulmonar convencional (45). El grupo
etiologías incluidas susceptibles de ECPR resultan hete-
rogéneas que van desde la hipotermia hasta las arritmias
refractarias, por lo que se hace difícil que se pueda incluir
una población homogénea en cualquier programa de ECPR.
Por lo tanto, existe una profunda brecha de conocimiento
en torno al beneficio absoluto, la idoneidad del uso y la
gestión del paciente ideal de ECPR, lo que puede conducir
a un uso inapropiado y a las diferencias en los resultados.
IMPLEMENTANDO UN PROTOCOLO ECPR
Con estos datos, ¿Cómo se implementa un protocolo de
ECPR? La sobrevida y la capacidad de implementación de
un protocolo de ECPR depende de la experiencia del centro.
Además de contar con un programa de ECMO, se requiere
un funcionamiento organizado e integral, con compromiso
de toda la institución que asegure una respuesta rápida y
adecuada a la emergencia. Está demostrado que los centros
que tienen un mayor volumen anual de ECMO (
>
30 casos /
año) tienen una menor mortalidad en comparación con los
centros con sólo unos pocos casos al año (
<
6) (46).
En Clínica Las Condes, Centro de Excelencia ELSO desde el
año 2015, con 240 casos reportados al año 2016 (
>
50 casos/
año en los últimos 2 años), se ha implementado un protocolo
de ECPR para paro cardiorrespiratorio Intrahospitalario con
el objetivo de disminuir la mortalidad o como puente a toma
de decisiones, llevando a la fecha 16 casos, con sobrevida de
38% (3 casos de PCR Extrahospitalario), 3 pacientes pediá-
tricos y 13 pacientes adultos.
Una vez que se ha determinado que un paro cardiorrespira-
torio es refractario (Tiempo
>
15 min en ausencia de Hipo-
[REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EXTRACORPÓREA: LA ÚLTIMA FRONTERA - Dr. Rodrigo Orrego y col.M]