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[NEUROPATOLOGÍA: DIAGNÓSTICO CON BIOLOGÍA MOLECULAR - Dr. Facundo Las Heras MD PhD y col.]
INTRODUCCIÓN
Las neoplasias del sistema nervioso central (SNC) consti-
tuyen menos del 2% de la totalidad de los tumores en el ser
humano. Sin embargo, suelen afectar a niños y personas en
edad productiva, a veces con consecuencias devastadoras (1).
Desde su origen en 1979, la organización mundial de la salud
(OMS) ha editado 4 textos conocidos como el “libro azul” para
clasificar los tumores del SNC (2). Hasta el año 2014, estos
tumores se diagnosticaban sólo con técnicas histopatológicas
de rutina (tinción de hematoxilina/eosina) e inmunohistoquí-
mica, conservando así cierto criterio de subjetividad del obser-
vador. En el año 2016 la OMS publica la nueva clasificación de
los tumores del SNC, incorporando estudios de biología mole-
cular en el diagnóstico anatomo-patológico de los tumores
primarios del SNC, algo impensado tan solo años atrás (3).
Historia de los tumores gliales
Los gliomas son los tumores primarios más frecuentes del SNC
y forman un grupo heterogéneo de neoplasias con múltiples
tipos histológicos y grados de malignidad (4). Se originan
a partir de células progenitoras de la glía, cuyo desarrollo
asemeja en la mayoría de los casos una estirpe astrocitaria
u oligodendroglial (5). Dichos tumores pueden infiltrar difu-
samente el parénquima cerebral o situarse solo focalmente,
habiendo una correlación genética con su comportamiento
biológico en cada escenario (3).
Desde 1884, año en que se diagnosticó y trató quirúrgica-
mente el primer glioma, estas neoplasias han demostrado un
pronóstico pobre, con un crecimiento agresivo y una sobre-
vida que en el mejor de los casos alcanza los 2 años para
lesiones de grado mayor (6).
Las limitaciones de la neurocirugía de inicios del siglo XX
hacían que el tratamiento quirúrgico de estos tumores en
ciertos casos fuese peor que la evolución natural de la enfer-
medad. Sin embargo, era éste el único tratamiento posible,
incluyendo extensas lobectomías e incluso hemisferecto-
mías, las que además de generar graves secuelas motoras no
aportaban mayor sobrevida (6).
Con el advenimiento de nuevas tecnologías, los escenarios
quirúrgicos han cambiado, logrando procedimientos cada
vez más efectivos y con mejores resultados funcionales
postoperatorios. Entre estos cambios se incluyen la moni-
torización córtico-subcortical, el uso de anestésicos más
seguros, la cirugía vigil (tumores ubicados cerca del área del
lenguaje) y cuidados post-operatorios en modernas unidades
de cuidados intensivos. Además los avances en el entendi-
miento biológico de estas neoplasias han generado nuevas
herramientas terapéuticas, con la creación del término poli-
terapia, que incluye cirugía, radioterapia y quimioterapia (6).
Biología Molecular en Gliomas
Quizás uno de los descubrimientos más importantes en la
biología molecular de los gliomas se produce en el año 2010
con la identificación de mutaciones en el gen de la isoci-
trato deshidrogenasa IDH 1 y 2, ubicados en el codón 132
y 172 respectivamente. La mutación de este gen es posi-
tiva en la gran mayoría de los gliomas infiltrativos difusos
(astrocitomas y oligodendrogliomas) así como en un 10%
de los glioblastomas (7,8). Múltiples estudios relacionan la
presencia de dicha mutación con un comportamiento menos
agresivo de estos tumores, diferenciándolos además de otras
lesiones con similar histopatología (9-11). Un ejemplo de
este hecho es la diferenciación entre gliosis, que es la reac-
ción de las células de la glía ante cualquier noxa al tejido
nervioso, versus un astrocitoma difuso grado II (12). En la
figura 1 se muestra la expresión de la mutación IDH en un
astrocitoma y la ausencia de expresión en gliosis inespecífica
(11,12).
Otro problema frecuente para el neuropatólogo avezado es
definir si un glioma infiltrativo se asemeja a la estirpe astro-
citaria u oligodendroglial. Gracias al aporte de la biología
molecular, se ha identificado co-deleción de los brazos de
los cromosomas 1p y 19q en neoplasias oligodendrogliales,
con implicancias terapéuticas y pronósticas. Por otra parte,
la ausencia de la co-deleción favorece el diagnóstico de
astrocitoma (14). Además, la presencia de la co-deleción 1p
19q tiene implicancias clínicas. Trabajos prospectivos rando-
mizados demostraron mejor respuesta en el tratamiento con
poliquimioterapia conocida como PCV (procarbazina/lomus-
tina/vincristina) versus el uso de radioterapia únicamente,
con una media de seguimiento de 10 años (13,14).
En pacientes con glioblastomas, avances tecnológicos en
terapias “target ” han mejorado la sobrevida en algunos casos.
La presencia de metilación del gen MGMT se ha asociado a
mayores beneficios en la terapia específica con el uso de
Temozolamida, versus aquellos tumores con ausencia de la
metilación, demostrado en estudios prospectivos randomi-
zados en concomitancia al uso de radioterapia post-opera-
toria (15,16).
Importancia del problema
Los tumores del SNC representan aproximadamente un 1.4%
de todas las neoplasias, causando un 2.4% de muertes por
cáncer al año en los . (1). Los casos nuevos en .
en el año 2016 son 23770, con un número estimado de
muertes de 16050 muertes/año (1).