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La presencia de la codeleción 1p/19q es frecuente en
los tumores con componente oligodendroglial. Su valor
pronóstico y predictivo a la quimioterapia no está tan esta-
blecido como en los tumores de alto grado, sin embargo,hay
evidencias de una mayor respuesta a temozolamida (7).
En estos tumores es posible el uso de esquemas de quimio-
terapia sucesivos luego de progresiones con una primera
línea. La temozolamida (TZM) en estas circunstancias ha
presentado porcentajes de respuestas entre el 43 a 63%
con medianas de tiempo a progresión tumoral de 67meses.
Se ha investigado el uso de quimioterapia adyuvante,
luego de la cirugía, en enfermos de mal pronóstico. El
estudio RTOG 9802 seleccionó pacientes mayores de 40
años, con cualquier tipo de resección o menores de 40,
pero con resección subtotal, todos con radioterapia post
operatoria y los dividió al azar para recibir o no quimio-
terapia con procarbazina, CCNU y vincristina (PCV). Se
incluyeron en el análisis 251 enfermos. Al momento de la
publicación, la quimioterapia permitió una prolongación
de la supervivencia libre de enfermedad, pero el impacto
en la supervivencia no fue demostrativo. A los 5 años con
quimioterapia estaban vivos el 72% y sin quimioterapia el
63% (p 0.33) (8).
En la reunión de ASCO 2014 se presentó una puesta al día
del estudio, con un seguimiento mediano de 11.9 años, los
resultados favorecieron al uso de quimioterapia adyuvante
con una mediana de supervivencia 13.3 años versus 7.8
(p=0.03, HR 0.59). La supervivencia libre de progresión fue
10.4 años versus 4 (p=0.002, HR 0.50). A los 5 y 10 años el
73% y el 64% de los pacientes con quimioterapia estaban
vivos y con sólo radioterapia 62% y 41% respectivamente.
La presencia de un componente de astrocitoma difuso
confiere mal pronóstico. No se ha completado el resultado
de los datos moleculares (9).
RADIOTERAPIA
Tumores Astrocíticos Grado I OMS
La radioterapia tiene un rol en los gliomas GI, astroci-
toma pilocitico, que no se puedan extirpar por riesgo
de causar un déficit neurológico o frente a la recidiva
tumoral. El control local con radioterapia es sobre el 70%
a 20 años (10,11). Algunos trabajos han demostrado que
cuando la extirpación del tumor es parcial, el control
local mejora si se agrega radioterapia post operatoria,
pero no cambia la sobrevida global (12). A pesar de estos
estudios el estándar post cirugía es el seguimiento (11).
En los casos que se considere radioterapia post operatoria
se debe balancear cuidadosamente los riesgos de daño
neurológico por el recrecimiento tumoral con los riesgos
de efectos secundarios por la irradiación, sobre todo en
los pacientes pediátricos. El astrocitoma pilocítico es un
tumor de límites precisos, por lo que es posible consi-
derar el tratamiento con radioterapia externa fraccionada
o radio cirugía estereotáxica, SRS (13,14).
Tumores Astrocíticos y oligodendrogliales Grado II OMS
La radioterapia está indica en los gliomas GII cuando se
produce progresión tumoral después de la cirugía, habi-
tualmente años después de la primera resección. En los
casos no resecables, por el riesgo de daño neurológico,
o que la progresión tumoral puede producir deterioro
neurológico, debe considerarse la radioterapia (15). El
carácter infiltrativo de los gliomas GII hace necesario el
tratamiento con radioterapia externa fraccionada. Los
límites de gliomas GII son imprecisos y para la irradia-
ción es necesario adicionar, al lecho quirúrgico y volumen
tumoral visible en la resonancia magnética, un volumen
externo, que rodea a los cambios visibles y que corres-
ponde a la enfermedad subclínica. La dosis de radioterapia
en los gliomas GII es de 50 a 54 Gy en fracciones de 1.8 o
2 Gy (16).
La mayoría de los pacientes con glioma GII tienen una
evolución favorable, con una mediana de sobrevida libre
de progresión de 8 a 10 años. Los oligodendrogliomas
tienen en general mejor pronóstico que los astrocitomas
difusos. Sin embargo, en los gliomas GII existe un grupo de
mal pronóstico, que recidiva precozmente y debería recibir
terapia adyuvante a la cirugía. Se han utilizado los índices
pronóstico de EORTC, en que los factores de mal pronós-
tico son: edad mayor a 40 años, histología astrocitoma,
tumor mayor de 6cm., cruce de línea media por el tumor
y déficit neurológico preoperatorio. Para los estudios se
ha seleccionado pacientes con tres o más factores de mal
pronóstico y comparado radiación con radio quimioterapia
con PCV, (Procarbazina, Lomustina, Vincristina), sin poder
demostrar en forma significativa aumento en la sobrevida
global (8). Una reciente publicación muestra aumento en
sobrevida con radio quimioterapia en pacientes menores
de 40 años a expensas de una mayor toxicidad (17). Actual-
mente la radioterapia sola es el estándar para la mayoría de
los gliomas GII.
La reciente incorporación de estudios de cambios gené-
ticos como factores pronósticos en los gliomas GII, iden-
tifica la presencia de la codeleción en los genes 1p19q y
la mutación de IDH1 como factores de buen pronóstico,
sobrevida libre de enfermedad prolongada (18). Está en
curso estudios para determinar cuál es la mejor terapia de
acuerdo al perfil genético en gliomas GII con marcadores
genéticos de mal pronóstico.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(3) 392-400]