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miento de quimioterapia a radioterapia y viceversa. No
hubo diferencias en la supervivencia, mediana de 8.6 meses
con temozolamide versus 9.6 con radioterapia. La mayor
parte tenía glioblastoma (89%). No hubo diferencias en la
calidad de vida. Los pacientes con MGMT metilada tuvieron
mejor respuesta con TMZ en cambio no hubo respuesta
diferente en los tratados con radioterapia. Es posible que en
los enfermos mayor edad y con MCMT metilada sea mejor
iniciar terapia con TMZ y usar radioterapia de rescate. (30).
Hay menos estudios con quimioterapia adyuvante dirigidos
a astrocitomas anaplásticos (AA). En el estudio NOA-04 Se
dividieron 318 enfermos con AA en 3 ramas, radioterapia
inicial seguida de quimioterapia con PCV o TZM a la progre-
sión o inicio de quimioterapia con PCV o TMZ y luego radio-
terapia al progresar. No se encontró diferencias en tiempo
a progresión ni en supervivencia. La codeleción 1p/19q fue
frecuente en los tumores con componente de oligoden-
droglioma. También porcentajes superiores al 70% de estas
histologías tuvieron mutación de IDH1 y en cambio sólo en
el 57% de los AA. La mutación de IDH1 tuvo más impor-
tancia pronóstica que la codeleción y la MGTM metilada fue
predictiva de respuesta a quimioterapia (31).
En la reunión 2016 de ASCO se presentaron los resultados
del estudio CATNON. Se dividieron al azar 751 enfermos, sin
codeleción, para recibir o no recibir TMZ luego de radiote-
rapia. Los resultados fueron mejores con la quimioterapia,
con el 56% de los enfermos que recibieron TMZ versus 44%
(p0.003).
En los ologodendrogliomas anaplásticos se han realizado
2 estudios fase III para medir el efecto de la quimioterapia
luego de cirugía. En la publicación de EORTC 29951 se
incluyeron enfermos con oligodendroglioma anaplásticos
o mixtos con al menos un 25% de componente de oligo-
dendroglioma y que tuvieran al menos 3 de las siguientes
5 características: celularidad alta, mitosis, anormalidades
nucleares, proliferación endotelial y necrosis. El grupo
estuvo formado por 125 oligodendrogliomas anaplástcos y
82 oligoastrocitomas anaplásticos Se dividieron al azar para
recibir sólo radioterapia o además quimioterapia con PCV.
Luego de un seguimiento mediano de 140 meses se apreció
una reducción de la mortalidad de 25%, con una diferencia
de 12 meses en la supervivencia, 42.3 meses versus 30.6.
Los efectos fueron mayores en los enfermos portadores de la
codeleción y MGTM metilada En ausencia de la codeleción
parece no haber beneficio (32).
El segundo trabajo es el RTOG 9402. En este caso se inclu-
yeron 291 enfermos en la división al azar para radioterapia
sin o con PCV. Los datos se publican con un seguimiento
mediano de 11.3 años. No hay diferencia en el grupo total
pero sí en presencia de codeleción, mediana de supervivencia
14.7 años versus 7.3, p0.03 (16).
Un punto muy discutido ha sido el aporte de la terapia
antiangiogénica con bevacizumab. En pacientes con enfer-
medad recurrente el uso de bevacizumab con o sin irinotecan
ha demostrado cierto grado de actividad. Con bevacizumab
solo se obtienen 28.24% de respuestas y el 37.8% de los
enfermos están vivos a los 6 meses. Al agregar irinotecan las
cifras son 42.8% y 50.3% respectivamente (33).
Una dificultad en la evaluación de los resultados con bevaci-
zumab radica en el hecho que ya a las 48 horas, el medica-
mento mejora la integridad de la barrera hemato-encefálica
disminuyendo el realce con el medio de contraste dando la
imagen de una falsa respuesta (34).
Un estudio fase III, doble ciego midió el efecto de agregar
bevacizumab o placebo al tratamiento con radioterapia y
Temozolamida. No hubo diferencia en la supervivencia. (35)
Un segundo estudio, también fase III y doble ciego (AVAGLIO)
se efectuó en 921 enfermos. Tampoco se demostró una
mejoría en la sobrevida y sólo una prolongación en la super-
vivencia libres de progresión (36).
Análisis retrospectivos del estudio AVAGLIO han planteado
la posibilidad de beneficio en algunos grupos de enfermos.
Los resultados serían positivos en las variedades proneurales
con IDH1 No mutado (37).
Se ha estudiado remplazar la TMZ por bevacizumab más
irinotecan en paciente con MGMT no mutada. Un estudio
fase II randomizado estudió ambas alternativas. Con irino-
tecan mejoró la supervivencia sin progresión, pero no hubo
diferencia en la supervivencia global (38).
Finalmente no hay demostración de actividad de terapias
blancos en estos tumores
RADIOTERAPIA
Tumores Astrocíticos y oligodendrogliales G III OMS
La radioterapia post operatoria se indica en todos los
casos de gliomas GIII. Esta se usa en forma concomi-
tante con quimioterapia. Los estudios aleatorizados
han utilizado para la quimioterapia la combinación de
drogas PCV, pero su uso no se ha generalizado por su
toxicidad (16). Por su bajo perfil de toxicidad, la droga
utilizada por nosotros en combinación con la radio-
terapia es la Temozolamida. Debido al mayor grado de
infiltración cerebral de los gliomas grado III, los volú-
menes que se deben irradiar son mayores que el glioma
de menor grado. La dosis empleada en gliomas GIII
[MANEJO DE LOS TUMORES CEREBRALES ASTROCÍTICOS Y OLIGODENDROGLIALES - Dr. Enrique Concha y cols.]