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monitoreo electrofisiológico intraoperatorio. Como se
mencionó antes, en los astrocitomas anaplásticos, se trata
de no producir un déficit neurológico durante la resección
del tumor.
Oligodendroglioma anaplástico
Cirugía.
Los oligodendrogliomas anaplásicos son menos
frecuentes, por los que existe menos evidencia que para
anstrocitoma anaplásico, no obstante parece ser que la
resección más amplia posible sin producir daño neuroló-
gico significativo es también la conducta más aceptable
(21,22). Las consideraciones técnicas son similares a las
de los precedentes, salvo que este tipo de tumor no tuvo
representación alguna en el estudio con fluorescencia
por 5ALA (20).
Tumores Astrocíticos Grado IV OMS
Glioblastoma
Cirugía.
El glioblastoma es el tumor para cual contamos con
mejor evidencia de que el grado de resección se correla-
ciona con un mejor pronóstico en cuanto a expectativas y
calidad de vida (23). En 2006 se publicó el resultado del
estudio en fase III que demostró que el grado de resec-
ción se correlaciona con un pronóstico más favorable en
términos de un mayor intervalo de vida libre de progre-
sión. El seguimiento posterior de esta cohorte demostró
una correlación con la sobrevida (24). La resección total
de la lesión como objetivo fundamental, tiene el riesgo
de que el paciente adquiera un nuevo déficit neurológico
durante el procedimiento. Esto se reflejó en la cohorte
del estudio de fluorescencia en que se determinó que los
pacientes operados bajo 5 ALA tenían mayor frecuencia
de deterioro neurológico dentro de las primeras 48 horas.
Sin embargo, el grupo tratado sin 5 ALA, que tenía más
tumor residual tendía a deteriorarse neurológicamente
antes en el seguimiento (25).
Para lograr un mayor grado de resección consideramos
útiles la ultrasonografía intraoperatoria, el uso de fluo-
rescencia por 5 ALA y el control final con RM cerebral. La
ultrasonografía permite extirpar mayor cantidad de lesión,
comparando las imágenes en distintas etapas de la inter-
vención con una obtenida al inicio de esta. La fluores-
cencia por 5 ALA se obtiene al estimular al paciente
tratado con 5 ALA antes de la intervención con una luz
violeta de 440 nm y observar la presencia de fluorescencia
roja, emitida por las células tumorales que han absorbido la
5 ALA y la han transformado en protoporfirina IX (20). Esta
técnica permite distinguir el tumor del cerebro, lo que suele
ser imposible con la luz normal del microscopio operatorio.
La RM, realizada al final de la intervención puede revelar un
remanente tumoral que haya sido pasado por alto por los
controles previos de ultrasonografía y fluorescencia por 5
ALA. La neronavegación es útil para diseñar craneotomías
más precisas y ayuda a localizar lesiones pequeñas.
Como se mencionó al comienzo, los déficits neurológicos
deben ser evitados. Cuando el tumor es cercano o está en un
área cerebral funcional elocuente, la RM funcional ayuda a
la planificación operatoria, tal como en los tumores de bajo
grado. La neurofisiología intraoperatoria permite caracte-
rizar el área motora, las áreas de lenguaje y la corteza visual;
la estimulación profunda permite establecer la localización
de vías de conexión, como la vía piramidal.
Los glioblastomas deberían ser tratados con la mayor resec-
ción quirúrgica posible sin producir daño neurológico.
TERAPIAS SISTÉMICAS
La Temozolamida (TMZ) es activo, aunque con resultados
modestos, en pacientes con astrocitomas anaplásticos, que
están en primera recaída. Yunk y colaboradores, en un grupo
de 162 enfermos obtuvieron una supervivencia libre de
progresión de 46% y 13.6% a los 6 y 12 meses respectiva-
mente y con una mediana de supervivencia libre de progresión
de 5.4 meses. El 46% de los enfermos estaban vivos al año y la
mediana de supervivencia fue de 13.6 meses. Como es habi-
tual los efectos adversos con la droga fueron bajos (26).
Actualmente, la mayoría de los enfermos han recibido TMZ
en concomitancia con radioterapia o solo, por eso es de
interés que la administración del medicamento en dosis
de 50mg/m
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en forma continua logra respuesta en estos
enfermos tratados con dosis convencionales. La toxicidad es
moderada y el tratamiento es bien tolerado.
El mayor aporte de la TMZ ha sido su incorporación como
adyuvancia, en forma concomitante con radioterapia y luego
sola por 6 meses. Se incluyeron 573 enfermos, casi todos con
glioblastomas, en un estudio en que se dividieron los pacientes
a recibir solo radioterapia o además la quimioterapia. A los 2
años sobrevivieron el 27% de los que recibieron la combinación
y 10.9% con radioterapia sola. A los 5 años las cifras mejoraron
9.8% y 1.9%, diferencias que fueron estadísticamente signifi-
cativas. Los resultados mejoraron en los enfermos que tuvieron
metilación de la metil guanil metil transferasa (MGTM) fueron
mejores (27). El intento de aumentar la intensidad de la dosis
de TMZ no mejoró los resultados (28).
Este esquema de terapia combinada mostró ser más efec-
tivo y seguro en pacientes de más de 70 años (29). También
se ha empleado, en pacientes de más de 65 años el uso de
temozolamida sola comparando sus resultados con radio-
terapia exclusiva. En el estudio NOA-08 se dividieron al
azar 412 enfermos a recibir quimioterapia o radioterapia
inicial. Al momento de progresión se cambiaba el trata-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(3) 392-400]