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[INTERCONSULTA BIOÉTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE - Dr. Alejandro Koppmann]
Más allá de las definiciones hay cierta coincidencia en cuanto
a considerar como funciones básicas de estos comités la labor
consultiva y de asesoría en relación a la toma de decisiones
complejas en casos clínicos. También tienen una la labor educa-
tiva en temas relativos a la bioética al interior de una institu-
ción de salud y la labor normativa mediante la identificación de
problemas y eventuales soluciones propuestas hacia las respec-
tivas direcciones hospitalarias en cuanto a normativa interna o
cambios en la manera de hacer ciertas cosas.
Los CEA reúnen a un grupo variado de participantes en busca
de una mirada amplia e idealmente interdisciplinaria y en Chile
deben incluir al menos tres profesionales de la salud, no exclusi-
vamente médicos, un miembro de la comunidad y un abogado.
Todos deberán contar con formación en bioética (6).
El análisis de los casos puestos a consideración del Comité puede
seguir el método llamado deliberativo que intenta, según pala-
bras de Diego Gracia, reflexionar sobre los hechos en busca de
reducir la incertidumbre hasta límites prudentes o razonables (7).
La exposición de un problema ético clínico, la identificación
de los hechos, valores y deberes involucrados, así como la
reflexión sobre los distintos puntos de vista existentes, sin duda
enriquecen la discusión de cada caso y permite la elaboración
de recomendaciones sobre los cursos de acciones posibles a
menudo prudentes y útiles (8).
Junto con lo anterior, existen otros métodos que permiten este
análisis y que pueden complementarse e incorporarse a la deli-
beración antes propuesta y que analizan lo que Jonsen (9) llama
el método de las cuatro cajas y cuyo modelo sirve para el análisis
ético de casos clínicos (10):
a) Indicaciones médicas:
Incluyen el o los diagnósticos invo-
lucrados, curso agudo o crónico y pronóstico, objetivos del
tratamiento, alternativas, beneficio para el paciente y control de
daño potencial.
b) Preferencias del paciente:
Se debe conocer cuáles han
sido las opiniones del paciente, si éste maneja la información
adecuada sobre su situación, si entiende y ha consentido en
recibir un tratamiento en particular, si es capaz, si existe subro-
gante, si se niega o no coopera y cuál es la opinión de su familia.
c) Calidad de vida:
En este aspecto nos interesa conocer la
probabilidad del paciente de recuperar su calidad de vida ante-
rior con y sin tratamiento, si existe sesgo en la evaluación de
la calidad de vida por parte de los profesionales involucrados,
cuáles son los déficits mentales o físicos que pueden existir
luego del tratamiento, si hay planes para limitar tratamiento o si
existen alternativas paliativas.
d) Contexto:
Se deben revisar aspectos familiares, médicos,
económicos, religiosos culturales, legales o conflicto de interés
asociados a la decisión y que puedan interferir en ella.
El siguiente esquema propone combinar el método deliberativo
de las cuatro cajas en una pauta de análisis de casos clínicos para
el trabajo de los Comités de Ética Asistencial:
1. Hechos:
Historia clínica, diagnóstico y visión del pronóstico,
calidad de vida, opinión del paciente y de su familia, situaciones
del contexto.
2. Valores:
Problema ético principal, otros problemas éticos del
caso, valores y principios involucrados.
3. Deberes:
Cursos de acción posibles, elegir un curso de
acción, fundamentar la elección, hacer la recomendación.
Si bien es cierto, las recomendaciones de los CEA no son vincu-
lantes, estas suelen estar en la base de decisiones complejas. Si el
Comité es consultado de manera oficial se sugiere que dichas indi-
caciones queden registradas en la ficha clínica del paciente (11).
CONSULTORES ÉTICO CLÍNICOS
Muchas son las fuentes potenciales de problemas que podrían
requerir de consulta ética tales como un quiebre en la comuni-
cación entre el paciente o su representante y el equipo tratante
o cuando dos cursos de acción pueden ser defendibles e involu-
cran alguno de los cuatro principios señalados o entre los prin-
cipios y el pronóstico del paciente.
Un viejo aforismo médico dice que si bien los problemas éticos
existen y son frecuentes en la práctica diaria las consultas a los
CEA suelen ser escasas (12).
Las razones para esta baja tasa de consultas van desde la difi-
cultad para reunir de manera ágil un grupo elevado de personas,
la necesidad de preparar y presentar dicho problema al Comité
destinando a ello un tiempo siempre escaso y la incomodidad
o el temor de los profesionales a sentirse juzgados en sus deci-
siones respecto de ese caso en particular.
Es en este contexto, que surge la alternativa de los consultores
éticos, que permiten desarrollar de manera más rápida y directa,
junto a la cama del enfermo, las reflexiones éticas de ese caso
indicando los posibles cursos de acción.
Ya en el año 2000 el 81% de los hospitales en
EE.UU. contaban
con un sistema de Consultoría Ética y ese año la
American Society
of Bioethics and Humanities
(ASBH) publica su primera guía sobre
las competencias necesarias para consultores en ética clínica,
con una 2ª edición en 2011(13).