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Clasificación DSM-5
De acuerdo a la clasificación del DSM-5, el dolor crónico
corresponde a un “Trastorno por síntomas somáticos, con
predominio de dolor”, definición que viene a reemplazar a
tres de los trastornos somatomorfos del DSM-IV (trastorno por
dolor, trastorno por somatización y trastorno somatomorfo
indiferenciado, y en algunos casos, hipocondriasis).
Varios autores ven un importante riesgo de subdiagnosticar el
dolor crónico con los criterios del DSM-5 (4). Hasta que estos
no sean apropiadamente revisados, el diagnóstico de “Tras-
torno adaptativo” da mejor cuenta y es más seguro para clasi-
ficar a estos individuos.
IV. PROCESAMIENTO PSICOLÓGICO EN DOLOR
CRÓNICO
Los seres humanos, frente a los cambios del medio, tanto
interno como externo, presentan respuestas fisiológicas y
conductuales, las que pueden ser adaptativas o desadapta-
tivas. En el dolor crónico, las alteraciones en sistemas físicos
pueden llevar a cambios conductuales, determinados por
modificaciones en circuitos neurales causadas por un proce-
samiento psicológico alterado (15). El control de este proce-
samiento puede entenderse como un balance entre eventos
excitatorios e inhibitorios, que van a actuar en un “terreno”
sensibilizado o desensibilizado.
Las regiones cerebrales que consistentemente aparecen
implicadas en este tipo de procesamiento son las cortezas
somatosensoriales primaria y secundaria (S1 y S2), médula
espinal, tálamo, ínsula, corteza cingulada anterior, corteza
prefrontal (16), áreas mescencefálicas como la sustancia gris
periacueductal y cerebelo (17), y estructuras subcorticales
que incluyen hipocampo, ganglios basales y amígdala (18).
Las redes cerebrales interconectadas contribuirían a activar
y/o desactivar funciones orquestadas con distintos grados de
contribución de estas y otras regiones cerebrales.
Como vimos antes, el dolor como respuesta a un estímulo
nociceptivo, lleva a los individuos a buscar tratamiento,
cuando algo duele, hiere o hace sufrir. Cuando el dolor se
hace crónico, ocurre algo diferente, el estado físico y mental
se alteran. El dolor físico y emocional existen en un mismo
continum
, donde comparten vías cerebrales (19).
Hay dos factores esenciales que deben considerarse cuando
tratamos de entender el procesamiento psicológico en dolor,
desde una aproximación basada en sistemas cerebrales:
- Experimentar dolor puede desencadenar una cascada de
eventos neurológicos, sensoriales inicialmente, que llevan a
un estado psicológico alterado.
- Estados psicológicos previos pueden determinar un alto
riesgo para la cronificación del dolor, debido a procesos como
sensibilización cruzada, donde la exposición a un estrés en el
pasado, confiere mayor sensibilidad a otros estímulos aparen-
temente no relacionados, como un trauma infantil, pérdida de
uno de los progenitores o una adicción (20-22).
El año 2014 Laura Simons y cols., hizo una revisión de las
principales alteraciones conductuales en relación a circuitos
neurales y cómo estos se alterarían a consecuencia del dolor
crónico (15). Algunos de los datos obtenidos fueron categori-
zados en los siguientes ámbitos:
A. CIRCUITOS NEURALES Y CAMBIOS DESADAPTATIVOS
- Neurocircuitos y conducta:
La evolución de un dolor
agudo a crónico, no siempre es tan obvia. Muchas veces esto
ocurre a consecuencia de una injuria específica, como neuro-
patía diabética, neuralgia post herpética, o aparece espontá-
neamente.
- Conducta de dolor:
Esta puede ser adaptativa o desadap-
tativa.
La evitación de un estímulo doloroso, o potencialmente
doloroso, es una reacción normal, frente a una amenaza
aguda, sin embargo, en el dolor crónico esta conducta ya
no es adaptativa. Por ejemplo, en un paciente con síndrome
de dolor regional complejo, la inmovilidad de la extremidad
para evitar el estímulo doloroso, lleva al empeoramiento de
su cuadro.
B. ALTERACIONES DEL PROCESAMIENTO PSICOLÓGICO EN
DOLOR CRÓNICO
- Cognición y atención:
La cognición, definida como el acto
de conocer incluye alerta, percepción, razonamiento, toma de
decisiones y juicio. La evidencia sugiere que el dolor tendría
un efecto negativo en el desempeño cognitivo y en el proce-
samiento atencional (23) y este afectaría las regiones cere-
brales involucradas en la cognición.
- Alteración en la percepción:
Un buen ejemplo de la
importancia de la interpretación corporal en dolor crónico,
es la percepción del miembro fantasma, en que la terapia en
espejo y la estimulación sensorial, proveen de imputs visuales
o propioceptivos al cerebro, que van a corregir estas anormali-
dades perceptuales, generando un importante alivio del dolor.
- Interocepción:
La percepción individual de la condi-
ción fisiológica del propio cuerpo, va a depender del estado
emocional y los niveles de estrés a que esté sometido ese
individuo. La ínsula anterior tendría un importante rol en este
proceso evaluativo. La sensibilidad interoceptiva, además de
intensificar la sensibilidad al dolor agudo y disminuir la tole-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 866-873]