58 / 156
870
Como hemos visto, en los últimos años han surgido impor-
tantes avances en aspectos neurobiológicos y de imágenes
del dolor y ha resultado evidente que representan sólo una
parte del fenómeno doloroso.
En la actualidad, existe una gran cantidad de evidencia que
demuestra la relevancia de los factores psicológicos y sociales
en la perpetuación del dolor, así como también se ha visto
una mayor eficacia de los tratamientos multidisciplinarios,
comparados con tratamientos médicos convencionales (45).
Las respuestas características frente al dolor crónico son
miedo, desesperación y desesperanza. El manejo cognitivo
conductual es fundamental y está validado en múltiples pato-
logías con dolor persistente.
Actualmente se acepta que, prácticamente en todos los
pacientes con dolor, existen tanto factores orgánicos, como
psicológicos y socioculturales. Este reconocimiento resulta
especialmente decisivo en la comprensión y manejo del dolor
crónico, lo que hace fundamental la consideración de los
aspectos psiquiátricos.
Ya en 1945, Bonica concibió la noción de que “los complejos
problemas de dolor pueden ser tratados más efectivamente
por un equipo multidisciplinario, donde cada miembro contri-
buirá con los conocimientos y habilidades de su especialidad,
al propósito común de realizar un diagnóstico correcto y desa-
rrollar la estrategia terapéutica más efectiva; cada individuo
aprende de los otros miembros del equipo y sus límites terri-
toriales se hacen menos definidos, comenzando entonces a
ser realmente especialistas en el manejo del dolor (algólogos),
de modo que su quehacer se extiende más allá del campo de
sus disciplinas básicas” (43).
El psiquiatra puede ser un importante puente de unión entre
los médicos especialistas y la labor de los profesionales del
campo psicosocial, como psicólogos o trabajadores sociales,
ya que los pacientes, no pocas veces, tienen problemas fami-
liares, incapacidades, pérdidas laborales, depresión, ansiedad,
trastornos del sueño y rasgos de personalidad anormales.
En los distintos programas acreditados de centros multi-
disciplinarios de dolor, la tasa de reversión del síndrome de
dolor crónico oscila entre el 50 y 60%, por lo que la relación
favorable costo-efectividad, aconseja este abordaje terapéu-
tico como elección útil en los síndromes de dolor crónico,
asociado a discapacidad.
Según la IASP se ha estimado que por cada 1.5-2 millones de
habitantes, sería adecuada la existencia de centros multidis-
ciplinarios para el manejo del dolor crónico, idealmente con
actividad asistencial, docente y de investigación (44).
VI. EVALUACIÓN ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y
PSIQUIÁTRICOS
Las evaluaciones psiquiátrica y psicológica son fundamen-
tales antes de establecer la estrategia terapéutica del equipo.
Dado que la situación de dolor es un estresor permanente, el
paciente que lo padece se relacionará con el equipo en una
dinámica muy demandante emocionalmente. Aquí se mani-
festarán sus rasgos de personalidad, sus modelos relacionales
y la manera en que afronta la realidad.
El equipo tratante debe estar al tanto de estas características
del paciente, de modo tal, que pueda empatizar con él, o
ella, y no proyectar en la relación terapéutica conflictos no
resueltos, tanto individuales como grupales.
La evaluación se realiza mediante entrevistas clínicas y la aplica-
ción de cuestionarios específicos, con los que se trabaja el dolor.
Aspectos psiquiátricos
En primer lugar, es necesario evaluar la presencia de síntomas
psiquiátricos, especialmente depresivos y ansiosos que, como ya
vimos, con frecuencia están presentes en la población general,
y mientras no sean tratados, no se puede avanzar con el manejo
del dolor propiamente tal. Es importante conocer la calidad y
horas de sueño, los hábitos de alimentación, funcionamiento
cognitivo y si el paciente realiza algún tipo de actividad física.
Aspectos psicológicos
Por otra parte, la evaluación psicológica va dirigida a evaluar el
funcionamiento psicológico del paciente; sus mecanismos de
defensa, de afrontamiento del dolor, capacidad de tolerancia
a la frustración, sus dinámicas relacionales, la existencia de
eventos traumáticos, entre otros y las expectativas que tiene
en relación al tratamiento.
Es importante identificar los recursos, tanto adaptativos como
desadaptativos, con que cuenta el paciente, los que además
serán trabajados en la psicoterapia.
Estas evaluaciones están sistematizadas y si bien cada equipo
trabaja con distintos modelos, todos abarcan los mismos ámbitos.
El modelo utilizado por nosotros es el que describiremos a
continuación, de manera muy resumida y puntualizando los
aspectos que nos parecen más relevantes para nuestro trabajo.
A. Síntomas clínicos
•
Ansiedad/depresión
•
Mala autoestima y pobre percepción de sí mismo
•
Alteraciones del sueño, del apetito, de la líbido
•
Pérdida de la propositividad vital, del sentido de vida
•
Juicio de realidad alterado
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 866-873]