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rancia al dolor, sería uno de los mecanismos de desarrollo del
temor aprendido en los pacientes de dolor crónico.
- Refuerzo, aversión y motivación:
Los estímulos de
refuerzo y aversivos tienen gran capacidad de modificar
conductas. Estudios recientes sugieren que, aún en sujetos
sanos, existe gran variabilidad en la actividad de los circuitos
de recompensa, que predice directamente la respuesta anal-
gésica a los opioides (24).
- Aprendizaje y memoria:
El dolor es un prominente estresor
emocional que puede facilitar la consolidación amnésica y el
aprendizaje. Procesos de aprendizaje, tanto implícitos como
explícitos, han sido vinculados a la mantención del dolor crónico,
donde los procesos implícitos son predominantes, los que debido
a su naturaleza inconsciente, son más difíciles de extinguir (25);
entre estos está el condicionamiento operante, el aprendizaje
social y el condicionamiento clásico.
Bajo condiciones de contingencia operante, una conducta de
dolor como es cojear, puede verse mantenida como evitación
de un estímulo doloroso actual o futuro (refuerzo negativo)
(26), o como una forma de atraer la atención hacia el “rol de
enfermo” (refuerzo positivo).
Un ejemplo de aprendizaje social o “
modeling
” se ha visto en
dolor crónico pediátrico, con una alta incidencia de problemas
de dolor entre los padres de estos niños (27).
Por último, una forma de condicionamiento clásico es la adqui-
sición de un temor aprendido, frente a lo que antes era un estí-
mulo neutral, como un examen médico. Si este inicialmente
se relacionó con una experiencia dolorosa, más adelante el
mismo estímulo evoca una respuesta condicionada, como el
aumento de la frecuencia cardíaca al acercarse el médico.
C. FACTORES DE RIESGO PRE MÓRBIDO Y DOLOR
- Trauma físico o psicológico previo:
Ya a finales de los
años 50 se planteó la relación existente entre el abuso físico
y psicológico y el posterior desarrollo de dolor crónico. Entre
los tipos de abuso, el abuso sexual, tanto en hombres como
en mujeres, parece conferir la mayor predisposición para la
cronificación del dolor (28-34).
- Disfunción social:
Se ha visto que la exclusión social o
bullying
,
el aislamiento y la pérdida de redes de apoyo, contribuirían a una
sensibilización cruzada, afectando la percepción del dolor físico.
- Catastrofización:
Es un estado cognitivo caracterizado por
un pensamiento negativo, magnificación y rumiación acerca
del dolor. La catastrofización es un factor cognitivo de vulne-
rabilidad, que puede precipitar síntomas depresivos.
- Estatus social:
El nivel social bajo, habitualmente tiene
un efecto negativo en la epidemiología del dolor crónico.
Algunos factores relacionados con el bajo estatus social son
obesidad, bajo nivel educacional e inequidades en el acceso a
la atención en salud.
- Género:
Niñas post púberes tienen mayor prevalencia de
dolor crónico que niños. Habría varios factores fisiológicos,
como las hormonas y menopausia, que contribuirían a estas
diferencias. También influye el que las mujeres son más
proclives a reportar su dolor (35-38).
Si bien han sido publicados muchos reportes de diferencias
de acuerdo al género, en relación a los factores psicológicos
involucrados en dolor crónico, los hallazgos no han sido
concluyentes (39-42).
V. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO
Cuando nos enfrentamos a un paciente con dolor persistente,
sabemos que no hay un tratamiento específico para una forma
de dolor, especialmente en los síndromes de dolor crónico;
aquí es donde toma relevancia la integración de modalidades
terapéuticas, en equipos multidisciplinarios que trabajan en
forma coordinada, para establecer el diagnóstico y desarrollar
la estrategia terapéutica.
La complejidad de los mecanismos neurofisiológicos que
intervienen en el mantenimiento del dolor crónico, explica
que a menudo fracasen en la obtención del alivio, las terapias
individuales.
Los médicos de atención primaria son quienes, con mayor
frecuencia, tratan pacientes con dolor crónico, los que depen-
diendo de la complejidad o especificidad del cuadro, necesitan
de la visión del equipo multidisciplinario, donde especialidades
como la Anestesiología, Fisiatría y Rehabilitación, Psiquiatría,
Psicología, Neurología, Traumatología y Odontología, entre
otros, deben manejar en forma conjunta un objetivo común,
este es el alivio del dolor crónico persistente.
Es necesario también señalar que el tratamiento no adecuado
del dolor agudo, puede conducir a su cronificación y la persis-
tencia del dolor crónico puede desencadenar alteraciones en
la esfera psicosocial, con respuestas psicológicas diversas, ya
que el individuo no encuentra significado a su dolor, pues este
no juega un papel de alarma biológica, frente a un peligro que
pueda ser evitado o tratado.
Las publicaciones científicas dedicadas a la investigación del
dolor, suelen incluir estudios de distintas disciplinas, debido
a que un enfoque sólo organicista, no abarca la comprensión
integral del dolor (43, 44).
[DOLOR CRÓNICO Y PSIQUIATRÍA - Dra. Lina Ortiz y col.]