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y experiencias personales o individuales que, en conjunto,
dan lugar a una suerte de “contagio social”, un compartir de
opiniones que se traduce en acuerdos tácitos y estrategias
permanentes hacia un objetivo común (12). Lo más impor-
tante en este proceso es que estigma invoca y encarna, a
través de actitudes hostiles y por lo tanto, agresivas (consi-
deradas como “necesarias”), un propósito supuestamente
alturado de protección, de defensa, de beneficio individual y
colectivo y hasta de “pureza” y convicción sincera. La articula-
ción de estigma y sus modalidades utiliza, en buena medida,
la justificación dialéctica de causas nobles, de fines trascen-
dentes.
Las implicaciones políticas y económicas de estigma son
también numerosas y contradictorias. A través de la historia,
cuando estigma era un elemento institucionalizado en el trato
a los enfermos mentales, su impacto se tradujo en la ubica-
ción de los asilos de “lunáticos” en zonas apartadas, lejos de la
vista y consideración del gran público. En el momento actual,
casi siete siglos más tarde, el estigma ha adoptado formas
más sofisticadas (vgr., disposiciones legales o declaraciones
oficiales elocuentes pero, carentes de recursos financieros
o materiales adecuados) o solapadas: falta de cobertura de
seguros para enfermedades mentales, números limitados
de plazas académicas o personal hospitalario, escaso acceso
de personas con historia de padecimientos emocionales al
mercado de trabajo, entre otros (13,14). Estos procesos se
conocen con el nombre de
“estigma estructural”.
En otros terrenos, el estigma se ha expresado más bien como
una suerte de “conspiración del silencio”, de negligencia delibe-
rada, minimización consciente o negación subconsciente que,
en cualquier caso, daría lugar a una sensación de alivio colec-
tivo, de ausencia de culpa o de vergüenza (15); algunos incluso
elogiarían esa “sublimación de la furia” hacia los llamados “culpa-
bles” de la disrupción social, los enfermos mentales.
Los profesionales de salud y salud mental de ninguna manera
son ajenos a los embates del estigma. De hecho, hay ejem-
plos de todo tipo respecto a cómo juzgan ellos la conducta de
sus pacientes, más allá de los enunciados deontológicas de
la profesión: el resultado concreto es que nosotros también
lidiamos con tal realidad y las acciones que tomemos pueden
reflejar el estilo con el que manejamos el grado alto o bajo de
estigma que pueda aquejarnos (16,17). De hecho, la obje-
tividad del juicio clínico puede verse afectada de manera
directa por tales niveles: Un paciente esquizofrénico puede
generar enfoques más severos que lo que la sintomatología
detectada haya revelado e influir en el nivel de “agresividad”
del tratamiento (¿polifarmacia?, ¿electroshock?) o en un
mayor énfasis en la seriedad del pronóstico que en las espe-
ranzas de recuperación.
EL ESTIGMA PSIQUIÁTRICO EN EL HOSPITAL GENERAL
A pesar de cambios sustanciales en muchos aspectos de la
práctica médica, el hospital general sigue siendo escenario
vital en el ejercicio de la profesión. La época moderna lo
sitúa como eje protagónico de servicios basados en el uso
cada vez más elaborado de los nuevos recursos tecnológicos.
Pacientes admitidos cubren todo el espectro de posibili-
dades diagnósticas y de manejo en prácticamente todas las
especialidades y subespecialidades, con servicios, divisiones
o unidades propias pero en constante y dinámica interrela-
ción, sello fundamental de la medicina contemporánea. El
hospital general es hoy el escenario clínico con números cada
vez mayores, pero aun insuficientes, de personal (en diversos
niveles jerárquicos dentro de cada profesión), de camas,
laboratorios y áreas de interconsulta. Cuenta además con
subdivisiones que van desde servicios de emergencia hasta
unidades especializadas, en las cuales la estancia del paciente
tiende a ser cada vez más corta. En tal contexto, las áreas
de emergencia y servicios ambulatorios son hoy escenario de
flujos crecientes de pacientes, demandas administrativas y
exigencias no siempre realistas de rendimiento laboral.
La presencia de la psiquiatría en el hospital general no ha
sido ajena a estas tendencias. Históricamente, corresponde
al movimiento de la llamada Medicina Psicosomática, el
privilegio de haber fomentado el ingreso de la especialidad
al más amplio territorio médico. De base psicodinámica
inicial, algunos de los excesos doctrinarios en que incurrió
no llegaron a opacar su mensaje de integración, respeto
mutuo y aceptación pragmática (18). Esta última se materia-
lizó hacia mediados del siglo pasado, primero con la apertura
de unidades psiquiátricas en hospitales generales y, a partir
de los años 60, con el advenimiento de la llamada Psiquia-
tría de Enlace o
Consultation Liaison Psychiatry
que permitió
una interacción mucho más cercana y productiva de la espe-
cialidad psiquiátrica con sus pares (19-21). El proceso ha
continuado con el vigoroso avance de la llamada Atención
Integrada,
Integrated Care
o
Comprehensive Medicine
en el
ámbito clínico actual (22).
El hospital general y su trasfondo psicológico o emocional
exhiben un ambiente colectivo necesariamente heterogéneo
que se homogeniza sin embargo, al influjo de ingredientes
comunes de temor y esperanza, expectativas y angustias,
opiniones coincidentes o divergentes… y grados diversos de
estigma, expresos o simulados, aceptados o negados. Hay cier-
tamente enfermedades médicas (infecciones exóticas de natu-
raleza epidémica, cáncer de diversos tipos, obesidad, cuadros
congénitos, dolencias geriátricas) sobre las que convergen
actitudes de estigma, pero ésta es varias veces más evidente
cuando se trata de entidades psiquiátricas. En este sentido,
los ejemplos más claros se dan, sin duda, en la práctica de la
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 818-825]