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día a día: estigma hacia la enfermedad mental es uno de esos
ingredientes.
Formas de presentación
El estigma adopta formas diversas de presentación en el
hospital general. A las ya mencionadas posturas de rechazo
abierto, negación o silencio, o de motivaciones como
vergüenza o culpa, se unen otras:
Causalidad física: El ser portador de un cuadro médico,
quirúrgico, obstétrico o, en general, el estar en un hospital
no-psiquiátrico confiere al paciente y su familia, la factibi-
lidad de usar explicaciones “físicas” como causa de eventuales
síntomas emocionales (“¡la causa es la misma que me ha dado
esta pneumonia, doctor; se cura la pneumonía y se me va
el miedo!”), reduciendo con tal racionalización el impacto de
una auto-crítica estigmatizante (10,33).
Bromas o comentarios risueños, “indirectas” elusivas de juicio
frente a la posible evidencia de un diagnóstico psiquiátrico
concomitante: “¿Así que estoy loco? ¡No doctor, el loco es mi
primo que se cree actor de cine!”.
Insultos: Informado de la posibilidad, el paciente reacciona
airadamente y profiere comentarios duros o soeces, acusando
o criticando a otros (fundamentalmente a familiares o al
propio profesional), manifestaciones que, sin embargo, no
son ni deben ser calificadas como psicóticas.
La actitud “conspiratoria” en respuesta a posibilidades de
diagnóstico psiquiátrico entraña la participación de otros,
en la mayoría de casos familiares del paciente que, tal vez
en respuesta a sus propios temores, refuerzan la negación,
intensifican el silencio o desvían la crítica a otras fuentes (15).
Cada entidad diagnóstica puede dar lugar a distintas formas
de presentación del estigma, de modo tal, que la presencia
de éste refleja una relación estrecha y casi directa con la
seriedad de aquélla. Se sabe que los cuadros psicóticos
(esquizofrénicos o bipolares) engendran un rechazo mayor,
basado en un prominente nivel de estigma (34). Su expresión
puede ser algo menor en cuadros afectivos, aun cuando en
éstos la sensación de desesperanza y angustia puede dominar
las manifestaciones del estigma subyacente. Entidades de
tipo ansioso, con miedos concomitantes o historias traumá-
ticas, acentúan actitudes de negación y estigma basadas en
recuerdos penosos (35). Paradójicamente, un diagnóstico de
trastorno de personalidad puede producir reacciones menos
intensas, un tanto ambiguas y, en todo caso, un nivel de
estigma un tanto menos abrumador que el de otros diagnós-
ticos (36); lo mismo tiende a ocurrir con cuadros adictivos,
considerados auto-evidentes y cuyo tratamiento y eventual
recuperación se estima que puedan depender más de la
“fuerza de voluntad” de los pacientes que de factores más
allá de su control, íntimamente unidos a la raigambre cogni-
tivo-instintiva del estigma (37).
Impacto y consecuencias
Se ha mencionado ya el aislamiento del paciente en la unidad
de servicio como resultado de la reacción estigmatizante de
otros pacientes, familiares o personal profesional y auxiliar.
De parte de estos últimos, si son víctimas de ideas y/o convic-
ciones de estigma, el nivel de calidad de su trabajo puede
decrecer involuntaria o inconscientemente, dando lugar
a una atención mediocrizada que puede llegar, en algunos
casos, a negligencia marcada, a falta de atención a las quejas
del paciente o a reportes de otros en relación a su evolución
clínica. El corolario de estos eventos puede ser, por cierto, el
agravamiento tanto del padecimiento físico primario (el que
trajo al paciente al hospital) como del cuadro psiquiátrico
que dio lugar al pedido de interconsulta (38).
Los diferentes niveles de rechazo, sutil o declarado, nacido del
estigma hacia la enfermedad mental son potenciales factores
de desquiciamiento del orden interno de la institución hospi-
talaria, de las relaciones entre diferentes niveles del personal
que labora en ella, de interpretaciones equivocadas en
cuanto al origen y la naturaleza de los hechos subsecuentes
y de la asignación errónea de responsabilidades. La conse-
cuencia final puede irrogar daños severos o permanentes a
la relación del hospital con la comunidad a la que sirve y a la
confianza que ésta y actuales y futuros pacientes puedan o
quieran depositar en aquél.
DISCUSIÓN
¿Qué hacer ante una situación de desconcierto y desmora-
lización en la totalidad o en sectores de un hospital general,
resultante de diversas maneras de expresión de estigma
hacia la enfermedad mental, por parte de diversos actores?
Una respuesta inicial es obviamente la de activar mecanismos
de prevención en base a disposiciones administrativas y
clínicas precisas, adecuadamente diseminadas, materia de
programas regulares de adiestramiento y actualización y de
discusiones continuas entre todos los segmentos de la insti-
tución hospitalaria (39-41). En este contexto, la educación de
profesionales (a través del ejercicio de una Atención Primaria
Integrada) y del público (mediante información pertinente de
los medios de comunicación masiva y redes sociales), juega
un rol decisivo de planificación y alcances realistas.
Los pacientes y familiares directamente afectados por acti-
tudes negativas en el ámbito hospitalario deben ser obje-
tivo fundamental de estas labores de prevención y manejo.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 818-825]