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psiquiatría de enlace: el consultor acude a un servicio médico
o quirúrgico, conversa con el colega que refirió el caso, con
enfermeras y otro personal auxiliar, con familiares, even-
tualmente con otros pacientes y, obviamente, con el (o la)
paciente mismo (a). Su tarea va más allá del solo diagnóstico o
de la prescripción correspondiente; se trata de una evaluación
compleja y completa, del estudio de creencias, de modali-
dades de búsqueda de ayuda, atribuciones causales y nociones
culturales respecto al problema clínico y sus implicaciones
diagnósticas, terapéuticas o pronósticas (23,24). Y en medio
de esta información, inevitablemente densa y multiforme, el
psiquiatra debe explorar también la presencia (o ausencia) de
estigma hacia la condición consultada.
Actores
A la manera de un proscenio cabal, el hospital general y sus
expresiones de estigma tienen una variedad de actores, cada
uno de los cuales encarna perspectivas propias. El actor central
es, sin duda, el
paciente
, portador de síntomas y quejas, de
su conocimiento más o menos sofisticado respecto a salud
y enfermedad, a patología y psicopatología, de su propia
explicación causal de la enfermedad, de factores de riesgo y
protección, de sus fortalezas y debilidades (25). En la mayoría
de casos, consciente de sus derechos, el paciente puede
formular preguntas, esperar respuestas y emitir opiniones. En
el caso de diagnósticos psiquiátricos, sin embargo, criterios
fuertes de estigma pueden dominar, en casos, sus deseos de
información completa y desviar la naturaleza y el propósito
de una evaluación especializada. El resultado de desconcierto
y caos informativo es predecible (10, 11, 26).
Los
familiares
del paciente constituyen un reparto de múlti-
ples caracteres que no exhiben, por cierto, uniformidad u
homogeneidad de criterios frente a la enfermedad mental y
su carga de estigma. Por el contrario, las opiniones y las acti-
tudes o conductas vinculadas a ellas son tan variadas como el
número de miembros del grupo familiar. La presencia física
y el nivel de involucramiento en términos de visitas diarias,
grado de apoyo, comentarios y reacciones pueden variar si al
diagnóstico físico se une un diagnóstico psiquiátrico. Prejui-
cios y subsecuentes precauciones (menos visitas, un diálogo
más reservado, distraibilidad deliberada, entre otros) pueden
surgir abruptamente, aun cuando reacciones opuestas son
también posibles (27,28).
La actitud de los
profesionales
envueltos en la intercon-
sulta psiquiátrica es crucial. En primer término, el médico
que hace la consulta tiene muy probablemente criterios ya
formados respecto a salud y enfermedad mental y, si ellos son
intensamente negativos, el llamado al psiquiatra de enlace,
constituye un esfuerzo sincero de objetividad y superación
de eventuales prejuicios. Ello no obstante, el estigma seguirá
operando en sus acciones e interacciones con el paciente,
los familiares y el colega consultor. En la inmensa mayoría
de casos, la respuesta será deseablemente correcta pero, en
algunos, se puede observar niveles de desapego o indife-
rencia, cambios en el estilo de la transacción cuotidiana, altas
prematuras u otros indicios de estigma (16,17,29).
El psiquiatra consultor es otro actor principalísimo en este
escenario. El que ejerza psiquiatría de enlace como subespe-
cialidad o trabajo clínico primario permite anticipar un nivel
mínimo o incluso una ausencia total de estigma. Su deber
fundamental es efectuar una evaluación integral del caso y
emitir sugerencias constructivas de manejo y seguimiento.
Auto-observación, rasgo ocupacional probablemente más
desarrollado en psiquiatras que en otros profesionales,
permite prevenir efectos negativos de estigma en la actividad
del consultor.
Enfermeras, asistentes médicos, trabajadoras sociales,
terapeutas físicos, capellanes, secretarias, voluntarios
y el personal auxiliar del servicio referente, constituye
un componente importante del
ámbito
que circunda al
paciente antes y después de la interconsulta. Una vez más,
la variedades de opiniones y actitudes frente a un diag-
nóstico psiquiátrico da lugar a un despliegue de opciones
y posibilidades. Miradas “de reojo”, suspicacias, hipersensi-
bilidades, precauciones desusuales, preguntas pertinaces
al médico tratante, rumores y evitamiento marcado, de un
lado; y de otro, delicadezas, atención más prolija, sonrisas
o voces de aliento pueden evidenciarse en este ambiente
multifacético (25, 30).
No debe olvidarse a los
otros pacientes
en el servicio. Grupo
también heterogéneo y aún más imprevisible que el del
personal auxiliar, su reacción puede ser intensa si cunde el
diagnóstico (cualquiera que él fuera) hecho por el consultor
y si la actitud subsecuente del personal refuerza tal reacción.
El aislamiento del paciente, la desconfianza, el temor a inte-
ractuar con él, la acusación fácil o la invectiva injustificada
pueden caracterizar aquella reacción, reflejando variados
niveles de estigma y discriminación. Es importante que todo
el personal profesional y auxiliar tome nota de estas circuns-
tancias en el devenir de su labor asistencial diaria.
El
público
, espectador no necesariamente pasivo del quehacer
cuotidiano de un hospital general, puede jugar un rol en esta
serie de interacciones, merced a la eventual intervención de
medios de comunicación masiva, en particular de las redes
sociales y aún diarios o revistas locales que difundan noticias
con afanes sensacionalistas (31, 32). A fin de cuentas, estos
medios son los agentes primarios de todo “lo bueno, lo malo
y lo feo” que la sociedad contemporánea adquiere y digiere
[ESTIGMA EN LA PRÁCTICA PSIQUIÁTRICA DE UN HOSPITAL GENERAL- Dr. Renato D. Alarcón]