Cirugía Cardiovascular

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16 C.-E. Martín López et al. / Cir Cardiov. 2016;23(1):11–17
izquierdo, hechos que han podido influir en los buenos resultados
a medio plazo.
Pese a estos potenciales beneficios en la supervivencia a largo
plazo, el uso de AMIB en la práctica clínica actual es muy limitado.
Una de las principales razones de esta reducida utilización es el
riesgo de incrementar lamorbimortalidad postoperatoria, especial-
mente en la incidencia demediastinitis, debido a que la disección de
ambas arterias mamarias condiciona una reducción de la vasculari-
zación esternal, aumentando potencialmente el riesgo de infección
con la elevadamortalidad inherente a esta complicación. Este riesgo
es más acusado en determinados subgrupos de pacientes (edad
avanzada, obesidad, EPOC y especialmente diabetes iferen-
tes estudios observacionales y metaanálisis encontraron un leve
aumento de la incidencia de mediastinitis en los pacientes trata-
dos con AMIB comparada con mamaria aislad En cambio,
publicaciones recientes, con la mejoría de la profilaxis antibiótica,
la optimización de la glucemia perioperatoria y específicamente
con la aplicación de la técnica de esqueletización en la disección de
ambas mamarias (preservando las colaterales y el sistema venoso
esternal), han evidenciado una reducción del riesgo de infección
esternal, sobre todo en diabético sin encontrar diferencias
significativas en la morbimortalidad postoperatoria entre injerto
mamario único o doble, incluidos los subgrupos de pacientes de
alto riesg
En nuestra experiencia con AMIB, pese a no haber sido com-
parada con el grupo de pacientes en donde solo utilizamos una
solamamaria, observamos una bajamortalidad postoperatoria hos-
pitalaria (1,4%), en similitud con las grandes series publicadas
recientemente que presentan una mortalidad hospitalaria < 1,5%,
siendo, en la mayoría de ellas, significativamente inferior a la mor-
talidad hospitalaria observada en pacientes con injerto único de
mamari
Del mismo modo, la frecuencia de complicaciones hospitalarias
de nuestra serie fue comparable a la publicada por otros grupos,
con una incidencia de ACVA, IAM y mediastinitis postoperato-
ria ≤ 2 tagaki et al. analizaron una cohorte histórica
de más de un millón de pacientes tratados con CRM, donde el 3,9%
de los pacientes recibieron AMI os predictores independien-
tes de mediastinitis fueron la insuficiencia cardiaca preoperatoria,
EPOC, insuficiencia renal y la diabetes mellitus avanzada con com-
plicaciones crónicas. Medalion et al. se˜nalaron como predictores de
mediastinitis en 1.714 pacientes con doble injerto de mamaria la
reoperación, EPOC, vasculopatía periférica y la diabetes mellitu
Ambos trabajos no pudieron demostrar una asociación significativa
entre AMIB y mediastinitis.
En nuestro caso, los predictores independientes de mediastini-
tis fueron la insuficiencia renal preoperatoria (p = 0,03; RR:1,75)
y un tiempo de CEC ≥ 200min (p = 0,004; RR: 2,1). Pese a tener
una considerable prevalencia preoperatoria de pacientes diabéti-
cos (31%), la incidencia de mediastinitis fue del 0,8% (4 pacientes, 2
de ellos diabéticos) no pudiendo inferirse, en este reducido número
de casos, una relación estadísticamente significativa entre diabetes
y mediastinitis. Una de las posibles razones de esta baja incidencia
de mediastinitis, como en otras series actuales, fue la realización de
la disección de ambas mamarias de forma esqueletizada en casi la
totalidad de los pacientes (98,3%).
Otro grupo de pacientes en los que la utilización del doble injerto
de arteria mamaria es controvertido son los ancianos debido a su
limitada expectativa de vida y a los excelentes resultados obtenidos
utilizando injerto de mamaria única. En el trabajo de Lytle et a
aunque el número de pacientes > 60 a˜nos intervenidos con doble
mamaria fue relativamente bajo, la supervivencia a largo plazo
mejoró con respecto a los pacientes > 60 a˜nos con mamaria única.
Kurlansky et al ompararon a 1.497 pacientes ≥ 65 a˜nos con una
o 2 mamarias, evidenciando menor mortalidad hospitalaria (6,4 vs.
3,1%) y mejor supervivencia a 4 a˜nos (60,7 vs. 69,7%) en el grupo de
doble mamaria. El estudio más reciente y numeroso, comparando
AMIB endiferentes grupos de edad (≤ 65, 66-75, y > 75 a˜nos), ha sido
reportado por Medalion et al u mortalidad hospitalaria fue del
1,2; 4,1; y 5,8%, respectivamente, sin diferencias en la incidencia
de mediastinitis entre los grupos de edad y con una supervivencia
a 10 a˜nos del 85, 65 y 40%, similar a la expectativa de vida de la
población general en Israel. Los autores concluyeron que la edad
no es una contraindicación para la utilización de doble mamaria.
Nosotros estratificamos nuestra serie en < 65, 65-70 y > 70 a˜nos
con un 50% de los pacientes≥ 65 a˜nos. Aunque los pacientes más
a˜nosos fueron un grupo seleccionado, no se evidenciaron dife-
rencias significativas en morbimortalidad hospitalaria entre los
3 grupos de edad con mortalidades de 1,2% (< 65 a˜nos); 1,8% (65-
70 a˜nos); y 1,45% (> 70 a˜nos), respectivamente, y una incidencia
de mediastinitis de 0,8; 0,9; y 0,7%, con una buena supervivencia a
medio plazo (91,6; 88,9; y 83,6% a 7 a˜nos).
En definitiva, el incremento actual de la incidencia de la cardio-
patía isquémica a edades cada vez más tempranas y el aumento
progresivo de la esperanza de vida de la población nos obligan a
intentar aportar una revascularización miocárdica de calidad, eli-
giendo aquella estrategia quirúrgica con una mayor durabilidad
potencial y una ajustada morbimortalidad hospitalaria. En espera
de los resultados de ensayos aleatorizados, como el AR que
darán las respuestas definitivas de la superioridad o no del uso
de AMIB, la evidencia actual indica que la utilización de ambas
mamarias, en comparación con mamaria única con injertos veno-
sos, aporta mayor supervivencia a largo plazo con una reducida
morbimortalidad precoz. Una juiciosa selección de los pacientes,
evitando el uso de AMIB en pacientes con varios factores de riesgo
de mediastinitis asociados, especialmente diabetes con EPOC y/o
obesidad, y la realización de la esqueletización de ambas arterias
mamarias pueden reducir significativamente la incidencia de com-
plicaciones de la herida esternal.
Limitaciones
Este artículo está sujeto a todas las limitaciones de un estu-
dio observacional, retrospectivo y no aleatorizado. Pese a presentar
unos resultados a corto y medio plazo similares a las grandes series
publicadas utilizando AMIB, nosotros no realizamos una compara-
ción estadística con el grupo de pacientes contemporáneos en los
cuales utilizamosinjerto demamaria único. Durante el seguimiento
solo en un peque˜no número de casos (3,6%, pacientes sintomáticos
para angina) se realizaron coronariografías posteriores.
Conclusiones
La CRM aislada utilizando injerto de AMIB presenta unos exce-
lentes resultados a corto y medio plazo independientemente de la
edad, pudiendo ser la técnica de elección en todo paciente con una
razonable expectativa de vida. En pacientes con elevada comorbi-
lidad, especialmente vasculopatía e insuficiencia renal, se debería
individualizar la decisión del uso de doble arteria mamaria.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para
esta investigaciónno se han realizado experimentos en seres huma-
nos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este
artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los auto-
res declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.