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J.M. Arqué
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(3)
:138–142
139
Figura 1.
AngioTAC de
la aorta
torácica. Se observa
coartación aórtica muy
cerrada
y abundante
circulación
colateral.
Caso
clínico
Paciente de 56
a˜nos, natural de un país
sudamericano, operada
de atresia de esófago en el periodo neonatal
con buen
resultado.
Antecedentes
personales:
obesidad
importante,
particular-
mente
en
el
hemicuerpo
superior.
Fumadora,
hipertensa
desde
los
20 a˜nos,
en
la
actualidad
tratada
con
4
fármacos.
EPOC. Apnea
del
sue˜no
tratada
con
CPAP. Antecedentes
familiares:
cardiopatía
isquémica; padre
con
IAM a
los 50 a˜nos.
La paciente acude a consulta por claudicación
intermitente bila-
teral
a menos de 100m,
edemas maleolares y disnea
a moderados
esfuerzos.
En
la
exploración destaca:
roncus
y
sibilancias diseminados
en
ambos
campos
pulmonares.
Auscultación
cardiaca
normal,
pero
cuando se confirmó el diagnóstico se evidenció soplo continuo en el
espacio
interescapular. Buenos pulsos radiales y simétricos. Ausen-
cia de pulsos
femorales y distales.
El
estudio
ecocardiográfico demostró: normalidad
anatómica y
funcional de
las
válvulas
cardiacas; moderada hipertrofia del
ven-
trículo izquierdo condiámetros dentrode los parámetros normales;
alteración de
la
relajación. FE: 68%.
Se
solicitó
una
angioTAC
de
aorta,
en
la
que
se
apreció
coarta-
ción
aórtica
severa
distal
a
la
emergencia
de
la
arteria
subclavia
izquierda
del
cayado
aórtico. Al
parecer
no
había
ningún
paso
de
contraste
desde
el
cayado
aórtico
a
la
aorta
descendente.
Entre
ambos había una zona clara de calcificación. Abundante circulación
colateral con vasos de gran
tama˜no que
llegaban a
la aorta descen-
dente,
particularmente
en
sus
primeros
5
o
6 cm
( fig. 1 ).Arterias
mamarias
internas muy
dilatadas.
La
aorta
descendente
era hipo-
plásica; su diámetro a nivel de
la emergencia de
las arterias
renales
era
solo de 9mm.
Como
protocolo
preoperatorio
se
practicó
una
coronariogra-
fía
por
vía
radial
derecha
que
demostró
coronarias
normales
con
predominio
derecho,
sin
lesiones
ateromatosas
evidentes
en
las
paredes.
En
el mismo
acto
se
hicieron
varias
inyecciones
de
contraste
en
el
cayado
aórtico más distal para
ver
si había un
seg-
mento,
por
peque˜no
que
fuera,
que
comunicase
cayado
aórtico
y
aorta
descendente,
más
al
contrario
la
zona
donde
teórica-
mente se podría encontrar tal comunicación estaba completamente
calcificada.
Con dichos resultados en
la mano, no creímos oportuno
intentar
una
técnica
endovascular,
y
en
sesión
clínica
se
decidió
la
opción
de
tratamiento quirúrgico.
Análisis
prequirúrgico:
para
resolver
la
coartación
aórtica
por
toracotomía
izquierda
se valoraron
los
siguientes
inconvenientes:
a)
Obesidad. El grosor de
los
tejidos desde
la parte
superficial de
la
piel hasta
la
arcada
costal
era
superior
a 15 cm. Una
vez practi-
cada
la toracotomía hubiera quedado una gran superficie cruenta
de difícil hemostasia.
b)
La
considerable
circulación
colateral
a
través
de
los músculos
dorsal
ancho
y
pectoral mayor
hacían
prever
que
el
abordaje
lateral
fuera más
cruento de
lo habitual.
c)
Neumopatía
crónica.
La
vía
lateral
que
comporta
siempre
un
moderado
traumatismo
pulmonar
podría
dificultar
el
periodo
postoperatorio por
la afectación
respiratoria previa.
Después
de
analizar
la
bibliografía
correspondiente,
y
en
par-
ticular
la
publicación
de
Connolly
de
200
1 6 ,donde
expone
la
experiencia
inicial
de
la
Clínica Mayo
en
18
pacientes,
se
deci-
dió
corregir
la
coartación mediante un
abordaje por
esternotomía
media para
realizar un by-pass desde
la aorta ascendente a
la aorta
descendente
retrocardiaca. Aunque hay otras
técnicas que pueden
ser
también muy
eficace
s 7 , la
citada previamente nos pareció más
factible dada
la experiencia de nuestro grupo quirúrgico.
Intervención: 1 de diciembre 2014. Esternotomía media que no
sangró más
de
lo
habitual.
Pericardio
libre
de
adherencias. Hepa-
rinización
sistémica.
Canulación
de
aorta
ascendente
cerca
de
la
emergencia
del
tronco
braquiocefálico
derecho
y
de
la
aurícula
derecha.
CEC
convencional. Pinzamiento aórtico e
infusión de
cardiople-
jía
cristaloide
anterógrada.
Luxación
del
corazón
con
sistema
de
succión Maquet x-pose
aplicado en el ápex. En esta
situación que-
daba
bien
expuesto
el
pericardio
posterior,
que
fue
abierto
desde
el
borde
inferior
de
la
vena
pulmonar
inferior
izquierda
hasta
el
hiato
diafragmático.
Se
disecó
la
aorta
descendente
en
una
longi-
tud de 5 cm, viendo bien
la salida de 2 grandes arterias
intercostales
de
ambos
lados
de
la
aorta
( fig. 2 ).Se
evitó
igualmente
aproxi-
marse
al
esófago,
cuya posición
se
identificaba bien
al palparse
en
su
interior
la
sonda del ETE.
Se aisló
con un
clamp de Satinsky un
segmento de
la
cara ante-
rior aórtica, procurando
respetar
las
intercostales.
Incisión vertical
y
anastomosis
en
posición
término-lateral
con
polipropileno
4/0
de un
injerto de dacrón de 16mm de diámetro
( fig. 3 ).Hemostasia
muy
cuidadosa
a
nivel
de
la
sutura.
Se
disecó
el
espacio
entre
la
cara posterior de
la
aurícula
izquierda
y
la
cava
inferior
en
su
tra-
yecto
intrapericárdico para poder
situar
el
injerto por detrás de
la
misma
y
en dirección hacia
la
aorta
ascendente, describiendo una
curva
amplia
para
no
comprimir
la
aurícula
derecha.
Aortotomía
longitudinal
de
2 cm
en
el
borde
derecho
de
la
aorta
ascendente,
por encima del plano valvular, y anastomosis del
injerto con sutura
de
polipropileno
4/0,
que
quedó
apoyado,
sin
comprimir
la
cava
superior
( fig. 4 ).Vaciado
de
aire
de
las
cavidades
izquierdas
y
despinzamiento
aórtico. Fibrilación ventricular que
se
revirtió con un choque a 20
J.
Salida
de
CEC
sin
problemas,
después
de
74min
de
CEC
y
52
de
pinzaniento aórtico.
Protamina.
Revisión
de
la
hemostasia.
Cierre
habitual
procu-
rando
no
lesionar
alguna
de
las
arterias mamarias
y
sus
ramas
al
pasar
los alambres de
sutura esternal.
La paciente fue extubada en laUVI a las 3 hde su ingreso. Durante
el postoperatorio
la presión arterial
sistólica
se mantuvo alrededor
de
120mmHg.
Precisó
el
empleo
de mucolíticos
y
rehabilitación
respiratoria durante una
semana,
siendo dada de
alta hospitalaria
a
los 9 días de
la
intervención.