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Cir Cardiov. 2016;
23(3)
:146–147
Comentario Bibliográfico
Abordaje de mínima
invasión mediante
port access
para
reintervenciones en
la válvula mitral
Minimally
invasive port access approach
for
reoperations on
the
mitral valve
Vallabhajosyula P, Wallen T, Pulsipher A, Pitkin E, Solometo LP,
Musthaq S, et al. Ann Thorac Surg. 2015;100:68-73.
Resumen
Introducción:
En pacientes que han
requerido una
reinterven-
ción
sobre
la válvula mitral
(VM), hemos evaluado
si
los
resultados
del
acceso
de mínima
invasión mediante
port
access
(grupo
port
access
)
fueron equivalentes a
los del abordaje
tradicional mediante
reesternotomía
(grupo
reesternotomía).
Métodos:
En
una
revisión
retrospectiva
(1998-2011),
409
pa-
cientes
tuvieron operaciones previas
sobre
la VM
requiriendo una
nueva
reintervención mitral. De estos, 67 pacientes
fueron
reinter-
venidos
con
abordaje
port
access
y
342 mediante
reesternotomía.
De
los
últimos,
220
cumplieron
los
criterios
de
inclusión
ya
que
las
emergencias,
endocarditis
y
aquellos
que
requirieron
procedi-
mientos
concomitantes
sobre
la
válvula
aórtica
y
la
aorta,
fueron
excluidos.
Resultados:
Ambos
grupos
fueron
similares
en NYHA
2
o más,
edad, fibrilación auricular y en
las
indicaciones quirúrgicas. El grupo
port
access
tuvo más
pacientes
con
reparación mitral previa
(78 n
[52]
vs.
41%
n
[90],
p < 0,01)
que
con
sustitución
previa
de
la
VM
(19 n
[13]
vs.
53% n
[116], p < 0,01).
Los procedimientos
concomi-
tantes
realizados
fueron similares
(20 n
[14] vs. 27% n
[59], p = 0,4).
La
tasa
de
re-reparación mitral
fue
similar
(19
n
[10]
vs.
22%
n
[20],
p = 1).
El
tiempo
de
circulación
extracorpórea
(153
±
42min
vs.
172
±
83min,
p = 0,07)
y
de
pinzamiento
aórtico
(104
±
38min vs. 130
±
71min, p < 0,01)
fueron menores
en
el grupo
port
access
. La mortalidad
fue menor en el grupo
port access
, aunque de
forma no significativa (3,0 n [2] vs. 6.0% n [13], p = 0,5). La
incidencia
de
ictus postoperatorio
fue similar
(3.0 n
[2] vs. 3.2% n
[7], p = 1). En
la evaluación ecocardiográfica postoperatoria,
la ausencia de
insu-
ficiencia mitral
> 2+
fue del 100%
en
el
grupo
port
access
y del 99%
en el grupo de reesternotomía. La duración del
ingreso hospitalario
fue de 11
±
15 días vs. 14
±
12 días
(p = 0,07).
Conclusiones:
El abordaje mediante
port access
puede ser adop-
tado
de
forma
segura
para
la
reoperación
en
la
válvula mitral
sin
comprometer
la mortalidad postoperatoria ni
la
función de
la VM.
Comentario
Desde
el
comienzo de
la
cirugía mitral de mínima
invasión
vía
minitoracotomía derecha
en
la
segunda mitad de
la década de
los
90, este
tipo de
intervenciones han
ido ganando popularidad y han
visto expandido
su
rango de
indicaciones hasta
abarcar
la práctica
totalidad
del
espectro
de
la
afección mitral.
En
la
actualidad
este
abordaje se ha consolidado en algunos centros de gran volumen de
cirugía mitral
como
la
alternativa
de
elección
para
el
tratamiento
quirúrgico de
la válvula mitral,
con
resultados excelentes y prácti-
camente
sin
contraindicacione
s 1 .Sin
embargo,
después
de más
de
20
a˜nos
de
evolución
conti-
núa siendo un procedimiento minoritario, confinado a un peque˜no
grupo de
cirujanos
y
centros
expertos.
Esto
es debido
a
la demos-
trada
existencia
de
una muy
importante
curva
de
aprendizaje
y
a
la
necesidad
de
un
gran
volumen
de
intervenciones
para
adquirir
y
después mantener
el
nivel
de
calidad
que
asegure
la
excelencia
de
los
resultados y su seguridad, particularmente en el campo de
la
reparación mitra
l 2 . Esta
limitación es aún mayor en el campo de
las
reintervenciones
sobre
la válvula mitral donde, a pesar de propor-
cionar algunas ventajas teóricas, continúa siendo un procedimiento
extremadamente
infrecuente.
El presente estudio publicado
recientemente por el grupo de
la
Universidad de Pennsylvania
intenta aportar datos en este
campo,
comparando
retrospectivamente
los
resultados
en
las
reoperacio-
nes
sobre
la
válvula mitral por
reesternotomía
o minitoracotomía
derech
a 3 . Hasta
ahora
la
información
disponible
sobre
este
tema
provenía
de
series
retrospectivas
donde
se
mezclaban
reope-
raciones
tras
intervenciones
de
muchos
tipos,
y
no
solamente
procedimientos
repetidos
sobre
la
válvula mitral.
Se
trata
de
una
serie muy
extensa
en
el
tiempo,
ya
que
abarca
el
período
com-
prendido
entre
1998-2011.
Así,
comienza
en
la
era
inicial
de
la
cirugía mitral
por
puertos,
en
aquel
entonces
popularizada
como
heart
port
y
que,
posteriormente,
ha
derivado
al
término
port
access.
Los centros que hemos estado
involucrados en estos esfuer-
zos
desde
el
principio
sabemos
de
los múltiples
cambios
que
han
experimentado
las
técnicas,
los materiales
y
también
los
resul-
tados.
Sin
embargo,
durante
el mismo
periodo
se
han
producido
menos
cambios
en
el
abordaje
convencional
por
reesternotomía
media.
A
pesar
de
que
los
autores
concluyen
que
la
reintervención
mitral mediante
port access
es para ellos
la de elección, y que
todos
los pacientes
incluidos en el estudio eran
a priori
candidatos para
la
técnica,
la granmayoría de
los pacientes del estudio se reintervinie-
ron por
reesternotomía
(67 vs. 220). Esto puede
reflejar diferencias
en
las
preferencias
de
los
cirujanos
responsables
de
estos
casos,
una mayor
selección
de
los
casos
de
port
access
o
ser
consecuen-
cia
de
cambios
en
las
tendencias
y
preferencias
a
lo
largo
de
los
13
a˜nos
que
abarca
la
serie.
Cualquiera
que
sea
la
explicación
de
esta desproporción (enmi opiniónprobablemente se debe a la suma
de
todos
estos
factores
en mayor
o menor medida),
se debe
tener
cautela al
interpretar
los
resultados obtenidos y
su generalización.
La comparación de estos 2 grupos muestran algunas diferencias
basales,
siendo mucho más
frecuente
en
el
grupo
de
port
access
una
reparación mitral
previa
fallida
en
lugar
de
una
sustitución
con
prótesis
(78
vs.
41%;
< 0,001).
Esto,
en
conjunto
con
la mayor
proporción
de
ablación
de
la
fibrilación
auricular
en
el
grupo
de
reesternotomía, podría
justificar a mi
juicio
la menor duración de
la
circulación extracorpórea y del pinzamiento aórtico en el grupo
port
access
, unhallazgo algo que enprincipiono esperaríamos encontrar.
La
intervención
realizada
con mayor
frecuencia
en
ambos
grupos
fue
la
sustitución mitral
con una prótesis,
independientemente de
la que
la
intervención original
fuera una sustitución valvular
(73 en
port
access
vs.
86%)
o
una
reparación mitral
(81
en
port
access
vs.
78%) ya que
la
tasa de
re-reparación
fue
igualmente baja en ambos
grupos.
http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2015.10.0071134-0096/