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Cir Cardiov. 2016;
23(5)
:219
Editorial
Sustitución valvular pulmonar
tras
reparación de
tetralogía de Fallot.
La historia
interminable
Pulmonary valve
replacement after
tetralogy of Fallot
repair. A never ending
story
José
Ignacio Aramendi
∗
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Bizkaia, Espa˜na
En
este número
de
la
revista,
la Dra.
Polo
López
y
el
equipo
de
La
Pa
z 1 revisan
su
experiencia
a
lo
largo
de
23
a˜nos
en
la
rein-
tervención
de
un
grupo
de
pacientes
adultos,
tras
reparación
de
la
tetralogía
de
Fallot. Un
26%
de
los
pacientes
supervivientes
de
la
corrección
de
la
tetralogía,
a
lo
largo
de
la
historia
del
servi-
cio, precisaron reintervención. La principal causa de reintervención
fue
la presencia de
insuficiencia pulmonar
con dilatación del
ven-
trículo
derecho.
La
reparación
de
la
tetralogía
de
Fallot
a
finales
de
los
50
fue
todo
un
hito
en
la
historia
de
la
cirugía
cardiaca,
y
abrió
la
puerta
a
la
reparación
de
las
cardiopatías más
complejas.
El objetivo de
conseguir un
tracto de
salida
lo más
amplio posible,
y
sin
gradientes
llevó,
en muchos
casos,
a
la
práctica
de
parche
transanular
que
inevitablemente
producía
insuficiencia
valvular
pulmonar. Era una
idea muy extendida el
concepto de que
la
insu-
ficiencia pulmonar no
tenía
trascendencia
clínica. Kirklin
en
1983
ya consideraba el uso de parche
transanular
factor de
riesgo para
la
mortalidad operatori
a 2 . Aunque
en
la
actualidad
se utilizan
técni-
casmenos agresivas como
la reparación transatrial-transpulmonar,
preservando
la válvula pulmonar, estamos viendo como una nueva
epidemia,
la
necesidad
de
reintervenir
pacientes,
en
teoría
cura-
dos, con dilatación ventricular progresiva del ventrículo derecho. El
advenimiento de
la resonancia magnética posibilitó medir con pre-
cisión
la
fracción de eyección, y
los volúmenes sistólico y diastólico
del
ventrículo
derecho,
así
como
el
cálculo
de
la
fracción
regurgi-
tante pulmonar.
Se
considera un
índice de
volumen
telediastólico
de 150ml/m
2
indicación de
sustitución valvular pulmonar
incluso
en
ausencia
de
síntomas.
La
sustitución
valvular
pulmonar,
al
eli-
minar el volumen regurgitante, produce un remodelado
inverso del
ventrículo
derecho
que
regresa
a
volúmenes
cuasi
normales,
sin
necesidad
de
actuaciones más
complicadas
como
la
restauración
ventricular o anuloplastia
tricúspide. El dilema que
se plantea es
la
elección del
sustituto. Hay
tendencia a utilizar bioprótesis en posi-
ción pulmonar. En este
trabajo se
implantaron bioprótesis porcinas
sin mortalidad operatoria, y
con buena durabilidad a medio plazo:
61
de
62
están
normofuncionantes
a
un
seguimiento medio
de
6
a˜nos. Pero, en pacientes adolescentes o
jóvenes no es una
solución
definitiva, pues
todas degeneran a medio o
largo plazo. Es de espe-
rar
que
a
partir
del
10.
◦
a˜no
de
seguimiento
las
bioprótesis
vayan
degenerando,
y
haya
necesidad
de
re-reintervención. Otra
opción
es
el
implante
de
prótesis mecánicas
que,
aunque
no
presentan
∗
Autor para
correspondencia.
Correo
electrónico:
ji.aramendi@me.comproblemas
de
degeneración,
no
están
exentas
de
complicaciones
como
la
trombosis
valvular
y
obliga
a
un
control
estricto
de
la
anticoagulación
y
es
una
opción minoritaria.
Existe
una
opción
prometedora,
la válvula pulmonar
«
inyectable
»
que es una válvula
porcina
sobre un
stent
autoexpandible que
se
implanta periventri-
cular, sin circulación extracorpórea, sin necesidad de
transfusión, y
extubación
en
quirófan
o 3 . Finalmente
existe
la
opción
interven-
cionista
con
el
implante
de
prótesis
percutánea,
en
concreto
la
válvula
de
vena
yugular
bovina
sobre
un
stent
Melody
®
(Med-
tronic,
EE.UU. ) 4 .Su
uso
es
limitado
por
el
peque˜no
tama˜no
de
la
prótesis,
su
talla
máxima
es
20mm,
y
en
estos
pacientes
la
arteria
pulmonar
está
dilatada
precisando
prótesis
mayores.
La
indicación más
frecuente
es
su
implante
en
conductos
valvulados
estenóticos.
En
la
actualidad
debemos
considerar
que
la
sustitución
valvu-
lar
pulmonar
en
pacientes
en
situación
Fallot
o
similar
no
es
la
operación
definitiva,
y
que muchos
pacientes
necesitarán
varias
reintervenciones. La
recomendación actual es el uso de bioprótesis
soportadas
bien
convencionales
o
autoexpandibles
«
inyectables
»
que permiten
su
implante
con muy baja morbimortalidad
y
exce-
lente hemodinámica
a medio plazo.
La
ventaja
adicional
es que,
si
finalmente degeneran a
largo plazo, habremos dejado
la plataforma
ideal
(el
stent
de
la bioprótesis) para
implantar una prótesis percu-
tánea demayor tama˜no como
las TAVI, disminuyendo de esta forma
el número de
reintervenciones.
Bibliografía
1.
Polo López ML, Aroca Peinado A, González Rocafort A, Bret ZuritaM, Rey Lois J, Sánchez Pérez R, et al. Reintervenciones quirúrgicas en adultos con situación Fallot: una población emergente. Cir Cardiov. 2016;23:220 –8.
2.
Kirklin JW, Blackstone EH, Kirklin JK, Pacifico AD, Aramendi J, Bargeron LM Jr. Surgical results and protocols in the spectrum of tetralogy of Fallot. Ann Surg. 1983;198:251 –65.3.
Chen Q, Turner M, Caputo M, Stoica S, Marianeschi S, Parry A. Pulmonary valve implantation using self-expanding tissue valve without cardiopulmonary bypass reduces operation time and blood product use. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145:1040 –5.4.
Cheatham JP,Hellenbrand WE, Zahn EM, Jones TK, Berman DP, Vincent JA, et al. Clinical and hemodynamic outcomes up to 7 years after transcatheter pulmonary valve replacement in the US melody valve investigational device exemption trial. Circulation. 2015;131:1960
–
70. http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2016.08.0021134-0096/© 2016 Sociedad Espa˜nola de Cirug´ıa Tor´acica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U. Este es un art´ıculo Open Access bajo
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