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La Tabla 1 señala infecciones oportunistas que alguna frecuencia
se han relacionado con miocarditis asociada al SIDA.
Miocardiopatía dilatada
Da cuenta del 80% de las miocardiopatías en pacientes con SIDA.
Aunque es generalmente idiopática, entre las causas conocidas
hay miocarditis infecciosas y no infecciosas, daño infiltrativo,
trastornos metabólicos, endocrinos, toxinas, drogas, alteraciones
nutricionales, taquicardiomiopatía y sustancias vasoactivas. Los
hallazgos necrópsicos de la miocardiopatía dilatada portadores de
SIDA muestran aumento del peso del corazón y dilatación ventri-
cular o de todas sus cámaras.
Se ha reportado la presencia de miocarditis en todos los falle-
cidos por SIDA que evidenciaban dilatación biventricular, aunque
los focos inflamatorios no estaban presentes cuando la dilata-
ción sólo comprometía el ventrículo derecho o cuando existía
derrame pericárdico o infiltración neoplasia del corazón (5). Zonas
focales de hipertrofia, atrofia con pérdida de miofibrillas, vacuo-
lización, infiltrados linfocitarios, de histiocitos y miocitolisis han
sido hallazgos descritos en la histología.
La miocardiopatía dilatada es con alguna frecuencia precedida
por una infección viral; la comprobación de infiltrados inflama-
torios en las biopsias, detección de altos títulos de anticuerpos
antivirales, secuencias de ácido ribonucleico virus-específicos
y de partículas virales apoyarían esta hipótesis. La existencia
de infiltrados mononucleares en la biopsia de portadores
de miocardiopatía dilatada podría en ocasiones señalar la
presencia de actividad de miocarditis y se ha sostenido que
ésta sería la causa más común de miocardiopatía dilatada en
el SIDA.
El virus de inmunodeficiencia humana ha sido aislado desde
cultivos tisulares provenientes de biopsia endomiocárdica de
pacientes con miocardiopatía dilatada asociada a SIDA. Se ha
planteado que, inicialmente determinaría una miocarditis, la que
luego puede dar origen a miocardiopatía dilatada secundaria al
cuadro inflamatorio. Citomegalovirus, Herpes Simplex y el virus
de Epstein-Barr también han sido descritos en este contexto
clínico (8).
Bowles y colaboradores, en un estudio prospectivo clínico-eco-
cardiográfico de 952 pacientes asintomáticos VIH positivos
encontraron miocardiopatía dilatada en el 8% del total, con una
incidencia anual de 15,9 pacientes por 1000 durante los 60 +
5,3 meses de seguimiento. Todos los portadores de miocardio-
patía dilatada fueron sometidos a biopsia endomiocárdica dentro
de un mes, detectándose miocarditis en el 83% de los casos. Un
57% mostraba secuencias de ácidos nucleicos del VIH, el 17%
mostraba infección por virus Coxsackie grupo B, el 6% por cito-
megalovirus y un 3% por virus Epstein Barr (8).
El fármaco Zidovudina, anteriormente utilizado para atenuar el
daño del sistema inmunitario por VIH, también ha sido vinculado
a la aparición de miocardiopatía. La asociación de Trimetoprim-
Sulfametoxazol y Pentamidina utilizadas para tratar la infección
por
Pneumocystis carinii
, y el fármaco Pirimetamina utilizado en
Toxoplasmosis
, se han asociado a taquicardia ventricular polimór-
fica. El uso de prolongado de altas dosis de alfa interferon ha sido
asociado al desarrollo de severa disfunción ventricular en pacientes
con sarcoma de Kaposi asociado a SIDA, disfunción miocárdica que
ha revertido después de la interrupción del fármaco. El daño sería
secundario al sinergismo entre alfa interferon el VIH ya que este
efecto adverso no ha sido reportado con las altas dosis usadas en el
tratamiento de otras enfermedades.
El uso de Anfotericina B para tratar micosis graves del SIDA, puede
generar hipotensión arterial y raramente arritmias cardiacas o
paro por fibrilación ventricular (9).
El cuadro clínico de la miocardiopatía dilatada asociada a SIDA es
el mismo que se observa en otras etiologías, destacando la apari-
ción de insuficiencia cardiaca de variable magnitud así como dila-
tación y disfunción sistólica ventricular izquierda. En ocasiones
se aprecia compromiso ventricular derecho y aumento del
volumen auricular. Al examen cardiaco puede existir tercer ruido,
ritmo de galope y soplos de insuficiencia mitral y/o tricuspídea;
el ECG puede mostrar alteraciones del ritmo cardiaco, defectos
de conducción auriculo-ventricular o intraventricular; signos de
hipertrofia o sobrecarga ventricular izquierda o alteraciones no
específicas de la repolarización ventricular.
Se ha reportado hipertrofia y/o dilatación ventricular derecha
secundaria a hipertensión pulmonar asociada a VIH o a infec-
ciones pulmonares severas y recurrentes durante la evolución del
SIDA.
ENDOCARDIO
El desarrollo de endocarditis trombótica no bacteriana o endo-
carditis marántica está asociado a neoplasias, enfermedades
crónicas y en general a hipercoagulabilidad y es la manifestación
más frecuente del SIDA a nivel de las válvulas cardiacas. Se trata
de vegetaciones friables, constituidas por plaquetas, células infla-
matorias y fibrina; pudiendo afectar cualquiera de las válvulas y
ser causa de embolia pulmonar, esplénica, renal, miocárdica o
cerebral (9). La endocarditis infecciosa, común en el contexto de
drogadicción endovenosa, aparentemente no tendría una mayor
incidencia por la sola condición de ser portador de SIDA.
PERICARDIO
El compromiso del pericardio es relativamente frecuente en el
SIDA y su forma de presentación muy variada, desde un derrame
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 234-240]