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La tasa de hospitalización es de 48/1000 pacientes/año, siendo el
11% de estas por accidentes vasculares encefálicos de tipo hemo-
rrágico. Este riesgo es especialmente elevado durante los primeros
12 meses de iniciada la diálisis (24). La fibrilación auricular (FA) es
la arritmia más frecuente en pacientes con ERC. Su prevalencia
llega al 15-20% en los pacientes dializados y se asocia a una alta
tasa de accidente vascular encefálico. La incidencia de FA es alta
en pacientes adultos mayores que inician diálisis. Los pacientes con
FA y ERC etapa 3 tratados con warfarina tienen un menor riesgo de
embolia y accidente vascular isquémico. En cambio, la prevención
primaria de AVE con warfarina en pacientes con ERC etapa 5 y FA es
controversial, dado los estudios observacionales que han sugerido
daño (25). Si está indicada en estos pacientes la prevención secun-
daria de AVE con warfarina.
Remodelamiento e hipertrofia ventricular izquierda (HVI):
La HVI es un factor de riesgo potente de mortalidad en ERC etapa
5, dado que se asocia a un mayor riesgo de muerte súbita (60%)
y de AVE (2 veces). Esta HVI se produce en etapas iniciales de la
ERC. La hipertensión y rigidez arterial causan HVI concéntrica
y la sobrecarga de volumen causa HVI excéntrica. La dilatación
ventricular es de muy mal pronóstico y se relaciona a una HVI
severa, daño isquémico difuso, sobrecarga de volumen recu-
rrente y en ocasiones a una fistula arterio-venosa hiperdinámica.
El término de “miocardiopatía urémica” es equívoco y es mejor el
de “miocardiopatía de la ERC avanzada”. Esto porque los estudios
han mostrado que la HVI es frecuente aún en pacientes con ERC
pre-diálisis (etapas 3 y 4) (26). El inicio de la hemodiálisis se puede
acompañar de injurias miocárdicas repetidas, que se traducen
en una reducción global o segmentaria de la función ventri-
cular. Este “atontamiento” miocárdico se puede producir aún en
pacientes pediátricos, los que nos demuestra que no se requiere
de la obstrucción de las arterias coronarias principales para que se
produzca esta complicación.
Sobrecarga de volumen:
La hipervolemia persistente de estos sujetos causa hipertensión
arterial, HVI, dilatación ventricular, congestión y edema pulmonar
agudo, entre otras complicaciones (27). Aunque también puede
ser asintomática. Cuando el paciente logra alcanzar su “peso
seco”, estas complicaciones disminuyen, aunque puede existir un
periodo de desfase antes de la mejoría, llamado fase de latencia.
Pericarditis:
La pericarditis asociada a un síndrome urémico no tratado es rara
en la actualidad y responde al inicio de la diálisis. La pericarditis
asociada a diálisis se relaciona a enfermedades intercurrentes (Ej.
infecciones virales), sub-diálisis (Ej. acceso vascular disfuncional)
y enfermedades sistémicas (Ej. Lupus eritematoso). Las manifes-
taciones clínicas pueden ser variadas: dolor torácico, fiebre, tos,
frotes pericárdicos, cardiomegalia en la radiografía de tórax e
inestabilidad hemodinámica durante la sesión de diálisis. Por otro
lado, las alteraciones eléctricas son menos prevalentes dado que
la inflamación epicárdica es mínima o ausente. La sospecha clínica
debe motivar la realización urgente de un ecocardiograma. En caso
de derrames que causen compromiso hemodinámico (tapona-
miento) o sean de gran magnitud, se indica la punción pericárdica
o el drenaje quirúrgico. La hemodiálisis intensiva es útil en casos de
pericarditis urémica o sub-diálisis (28).
Cardiopatía valvular y endocarditis infecciosa:
La tasa de progresión de la estenosis cálcica de la válvula
aórtica es 3 veces superior en los dializados comparados con la
población general (29). Aunque la prevalencia global es similar
a la población general, la cardiopatía valvular ocurre 10 a 20
años antes. El seguimiento ecocardiográfico debe ser anual
en aquellos pacientes en diálisis que sean asintomáticos, pero
con un área valvular
<
a 1 cm
2
. Las manifestaciones clínicas
son angina, hipotensión en diálisis, insuficiencia cardiaca y
sincope. Si bien la cirugía valvular es de alto riesgo en esta
población, el pronóstico es mucho peor si una cirugía indicada
no se realiza o si se hace de emergencia. El reemplazo valvular
en dializados ya sea con válvulas mecánicas o biológicas, no
ofrece diferencias en cuanto a sobrevida (30).
La presencia de catéteres para hemodiálisis, sean temporales o
semi-permanentes, es una fuente de infección, con bacteremias
y endocarditis secundarias. La mayoría de las endocarditis en
diálisis son causadas por bacterias gram positivas, especialmente
estafilococo aureus. La válvulas más afectadas son primero la
mitral y luego la válvula aórtica. A pesar de la terapia, el pronós-
tico de un paciente en diálisis con endocarditis es malo, por una
alta mortalidad intrahospitalaria y una baja sobrevida a un año.
Las indicaciones de cirugía son las mismas a las de la población
general.
Muerte súbita:
Los registros de diálisis muestran que un 25% de todas las
muertes y 2/3 de las muertes cardiovasculares son atribuibles
a arritmias. A diferencia de la población general estas muertes
súbitas no se asocian a la cardiopatía coronaria como factor
principal. Esto queda demostrado al observar el nulo efecto de
las estatinas y el menor efecto de la revascularización miocár-
dica en reducir esta complicación. Los factores que proba-
blemente influyen en ERC son: la HVI, las variaciones rápidas
en los niveles de electrolitos (especialmente la hipokalemia),
disfunción autonómica e hiperactividad simpática, apnea del
sueño y las alteraciones miocárdicas estructurales y funcio-
nales (disfunción endotelial, fibrosis intersticial, menor reserva
de perfusión y reducida tolerancia a la isquemia) (31). Un
factor modificable asociado a este mayor riesgo es un potasio
<
a 2.0 meq/L en el baño de hemodiálisis. Cabe destacar sin
embargo que los pacientes en diálisis peritoneal tienen una
prevalencia similar a los en hemodiálisis. La fracción de eyec-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 142-155]