Previous Page  28 / 140 Next Page
Information
Show Menu
Previous Page 28 / 140 Next Page
Page Background

150

La tasa de hospitalización es de 48/1000 pacientes/año, siendo el

11% de estas por accidentes vasculares encefálicos de tipo hemo-

rrágico. Este riesgo es especialmente elevado durante los primeros

12 meses de iniciada la diálisis (24). La fibrilación auricular (FA) es

la arritmia más frecuente en pacientes con ERC. Su prevalencia

llega al 15-20% en los pacientes dializados y se asocia a una alta

tasa de accidente vascular encefálico. La incidencia de FA es alta

en pacientes adultos mayores que inician diálisis. Los pacientes con

FA y ERC etapa 3 tratados con warfarina tienen un menor riesgo de

embolia y accidente vascular isquémico. En cambio, la prevención

primaria de AVE con warfarina en pacientes con ERC etapa 5 y FA es

controversial, dado los estudios observacionales que han sugerido

daño (25). Si está indicada en estos pacientes la prevención secun-

daria de AVE con warfarina.

Remodelamiento e hipertrofia ventricular izquierda (HVI):

La HVI es un factor de riesgo potente de mortalidad en ERC etapa

5, dado que se asocia a un mayor riesgo de muerte súbita (60%)

y de AVE (2 veces). Esta HVI se produce en etapas iniciales de la

ERC. La hipertensión y rigidez arterial causan HVI concéntrica

y la sobrecarga de volumen causa HVI excéntrica. La dilatación

ventricular es de muy mal pronóstico y se relaciona a una HVI

severa, daño isquémico difuso, sobrecarga de volumen recu-

rrente y en ocasiones a una fistula arterio-venosa hiperdinámica.

El término de “miocardiopatía urémica” es equívoco y es mejor el

de “miocardiopatía de la ERC avanzada”. Esto porque los estudios

han mostrado que la HVI es frecuente aún en pacientes con ERC

pre-diálisis (etapas 3 y 4) (26). El inicio de la hemodiálisis se puede

acompañar de injurias miocárdicas repetidas, que se traducen

en una reducción global o segmentaria de la función ventri-

cular. Este “atontamiento” miocárdico se puede producir aún en

pacientes pediátricos, los que nos demuestra que no se requiere

de la obstrucción de las arterias coronarias principales para que se

produzca esta complicación.

Sobrecarga de volumen:

La hipervolemia persistente de estos sujetos causa hipertensión

arterial, HVI, dilatación ventricular, congestión y edema pulmonar

agudo, entre otras complicaciones (27). Aunque también puede

ser asintomática. Cuando el paciente logra alcanzar su “peso

seco”, estas complicaciones disminuyen, aunque puede existir un

periodo de desfase antes de la mejoría, llamado fase de latencia.

Pericarditis:

La pericarditis asociada a un síndrome urémico no tratado es rara

en la actualidad y responde al inicio de la diálisis. La pericarditis

asociada a diálisis se relaciona a enfermedades intercurrentes (Ej.

infecciones virales), sub-diálisis (Ej. acceso vascular disfuncional)

y enfermedades sistémicas (Ej. Lupus eritematoso). Las manifes-

taciones clínicas pueden ser variadas: dolor torácico, fiebre, tos,

frotes pericárdicos, cardiomegalia en la radiografía de tórax e

inestabilidad hemodinámica durante la sesión de diálisis. Por otro

lado, las alteraciones eléctricas son menos prevalentes dado que

la inflamación epicárdica es mínima o ausente. La sospecha clínica

debe motivar la realización urgente de un ecocardiograma. En caso

de derrames que causen compromiso hemodinámico (tapona-

miento) o sean de gran magnitud, se indica la punción pericárdica

o el drenaje quirúrgico. La hemodiálisis intensiva es útil en casos de

pericarditis urémica o sub-diálisis (28).

Cardiopatía valvular y endocarditis infecciosa:

La tasa de progresión de la estenosis cálcica de la válvula

aórtica es 3 veces superior en los dializados comparados con la

población general (29). Aunque la prevalencia global es similar

a la población general, la cardiopatía valvular ocurre 10 a 20

años antes. El seguimiento ecocardiográfico debe ser anual

en aquellos pacientes en diálisis que sean asintomáticos, pero

con un área valvular

<

a 1 cm

2

. Las manifestaciones clínicas

son angina, hipotensión en diálisis, insuficiencia cardiaca y

sincope. Si bien la cirugía valvular es de alto riesgo en esta

población, el pronóstico es mucho peor si una cirugía indicada

no se realiza o si se hace de emergencia. El reemplazo valvular

en dializados ya sea con válvulas mecánicas o biológicas, no

ofrece diferencias en cuanto a sobrevida (30).

La presencia de catéteres para hemodiálisis, sean temporales o

semi-permanentes, es una fuente de infección, con bacteremias

y endocarditis secundarias. La mayoría de las endocarditis en

diálisis son causadas por bacterias gram positivas, especialmente

estafilococo aureus. La válvulas más afectadas son primero la

mitral y luego la válvula aórtica. A pesar de la terapia, el pronós-

tico de un paciente en diálisis con endocarditis es malo, por una

alta mortalidad intrahospitalaria y una baja sobrevida a un año.

Las indicaciones de cirugía son las mismas a las de la población

general.

Muerte súbita:

Los registros de diálisis muestran que un 25% de todas las

muertes y 2/3 de las muertes cardiovasculares son atribuibles

a arritmias. A diferencia de la población general estas muertes

súbitas no se asocian a la cardiopatía coronaria como factor

principal. Esto queda demostrado al observar el nulo efecto de

las estatinas y el menor efecto de la revascularización miocár-

dica en reducir esta complicación. Los factores que proba-

blemente influyen en ERC son: la HVI, las variaciones rápidas

en los niveles de electrolitos (especialmente la hipokalemia),

disfunción autonómica e hiperactividad simpática, apnea del

sueño y las alteraciones miocárdicas estructurales y funcio-

nales (disfunción endotelial, fibrosis intersticial, menor reserva

de perfusión y reducida tolerancia a la isquemia) (31). Un

factor modificable asociado a este mayor riesgo es un potasio

<

a 2.0 meq/L en el baño de hemodiálisis. Cabe destacar sin

embargo que los pacientes en diálisis peritoneal tienen una

prevalencia similar a los en hemodiálisis. La fracción de eyec-

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 142-155]