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distintas presentaciones clínicas, los estudios diagnósticos y las
intervenciones terapéuticas según las distintas modalidades de
tratamiento de la ERC avanzada (hemodiálisis, peritoneo-diálisis
y trasplante).
HISTORIA NATURAL Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la Figura 5 podemos apreciar la elevada frecuencia de las
complicaciones cardiovasculares principales, en los pacientes
adultos mayores, con y sin ERC.
Dolor torácico, cardiopatía coronaria e infarto al miocardio:
El pronóstico de un paciente con ERC, especialmente en diálisis,
que sufre un infarto es mucho peor que en la población general. Se
plantea que esto se debe a un sub-diagnóstico, por las presenta-
ciones clínicas atípicas, y el menor uso de exámenes diagnósticos e
intervenciones terapéuticas, por el temor a los efectos adversos en
esta población. Un estudio colaborativo de infarto miocárdico en
pacientes en diálisis demostró: mayor probabilidad de un diagnós-
tico incorrecto de su síndrome coronario agudo, menor prevalencia
de dolor torácico, menor frecuencia de elevación del segmento ST,
menor probabilidad de ser elegidos y de recibir terapias de reper-
fusión coronaria y mayor posibilidad de muerte intrahospitalaria,
especialmente de muerte súbita (21). Estos hallazgos son similares
en etapas más leves de la ERC y se correlacionan al nivel de la VFGe.
Los clínicos deben ser plenamente conscientes de las presenta-
ciones atípicas del síndrome coronario agudo en pacientes con
ERC, para evitar el sub-diagnóstico de eventos cardiovasculares
potencialmente mortales. Esta consideración es especialmente
relevante, ya que los pacientes con estadios 3-5 de ERC tienen
tasas notablemente superiores y un peor pronóstico, que los indi-
viduos sin ERC, derivado de las comorbilidades, de los trastornos
de conducción y de los infartos anteriores.
Enfermedad arterial oclusiva:
Se estima que un 25% de los pacientes con ERC etapa 3-4 y
un 50% de los dializados tienen una enfermedad arterial oclu-
siva. El riesgo de enfermedad arterial periférica en dializados, es
mayor en pacientes diabéticos y con enfermedad ateroesclerótica
preexistente. Se relaciona al tiempo en diálisis, hipoalbuminemia,
nivel bajo de hormona paratiroidea y presión arterial diastólica
pre-diálisis baja. Existen al igual que en el infarto miocárdico
un sub diagnóstico y tratamiento (22). Esta población tiene un
alto riesgo de amputaciones, llegando a un 13% de los pacientes
incidentes en diálisis. No existen estudios clínicos randomizados
en esta población, por lo que las decisiones acerca del estudio
y tratamiento deben ser individualizadas y efectuadas por un
equipo multidisciplinario.
Enfermedad cerebrovascular y fibrilación auricular:
Las alteraciones cognitivas son muy frecuentes en la ERC, y se
estima que su prevalencia aumenta 10% cada 10 ml de filtración
que cae la VFGe por debajo de los 60 ml/min (23). Los pacientes
en diálisis tienen un riesgo, ajustado por edad, 6 veces superior
de accidente vascular encefálico (AVE) que la población general.
FIGURA 5. DIFERENCIAS DE PREVALENCIA DE LAS DISTINTAS PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES EN PACIENTES
CON O SIN ERC (MAYORES DE 66 AÑOS)
A) CON ERC:
B) SIN ERC:
ICC 43%
ICC 19%
AVE/AIT
26%
AVE/AIT
20%
IAM
12%
IAM
6%
[ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) - Dr. Rodrigo Orozco B.]