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ción reducida (
<
50%) es otro factor relevante. Un estudio de
paro cardiaco en centros de hemodiálisis demostró que el ritmo
predomínate era la fibrilación ventricular (66%), luego la acti-
vidad eléctrica sin pulso (23%) y tercero la asistolia (10%) (32).
Esta complicación es también frecuente en etapas menores de
ERC (3 y 4), pero en una magnitud mucho menor que en los
dializados. El rol de los desfibriladores implantables en reducir
la mortalidad en esta población es controversial, especialmente
en la prevención primaria de muerte súbita en el grupo con
una fracción de eyección menor de 35%. La ERC puede atenuar
los efectos favorables en la sobrevida de estos dispositivos.
Sin embargo no se debe excluir
“a priori”
a estos pacientes de
recibir un desfibrilador solo por su edad avanzada o las comor-
bilidades asociadas (33).
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Medición de la presión arterial:
El diagnóstico de hipertensión arterial en los pacientes en hemo-
diálisis no debe basarse solamente en las presiones arteriales pre
y post procedimiento. Está descrito que la presión arterial sistólica
(PAS) pre diálisis sobrestima la PAS inter-diálisis en 10 mmHg y
la PAS post diálisis subestima la PAS inter-diálisis en 7 mmHg. El
monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) está indicado en
aquellos sujetos con sospecha de un mal control de su hiperten-
sión arterial (Ej. ganancia de peso significativa inter-diálisis) y en
el diagnóstico de la hipertensión nocturna. Además nos permite
conocer la carga de presiones sistólicas, que se relacionan con el
desarrollo de HVI. Otra alternativa en estos pacientes es el control
domiciliario de su presión arterial, que también ha demostrado su
valor como método diagnóstico y en estimar pronóstico.
Electrocardiograma y ecocardiograma:
El electrocardiograma es útil, ya que la pesquisa de sujetos que
no están en ritmo sinusal nos permite identificar un grupo de
mayor riesgo de mortalidad y morbilidad (ejemplo AVE). La mayor
duración del QRS se asocia también a mayor tasa de complica-
ciones cardiovasculares. Los hallazgos electrocardiográficos en
los síndromes coronarios agudos pueden ser menos específicos
y de menor sensibilidad en pacientes con ERC, comparados con
sujetos con función renal normal (34). Los resultados electro-
cardiográficos dudosos deben conducir a un elevado nivel de
sospecha de un síndrome coronario agudo y motivar el uso de
otros procedimientos diagnósticos.
Se recomienda realizar un ecocardiograma en todos los pacientes
que ingresan a diálisis luego de que logran su “peso seco”, en
promedio de 1 a 3 meses de iniciada la terapia. Luego debe repe-
tirse cada 3 años al menos. En estos pacientes la historia clínica, el
examen físico o la radiografía de tórax no diagnostican en forma
acertada la menor función ventricular izquierda. La pesquisa de
una fracción de eyección reducida nos señala un grupo de alto
riesgo de insuficiencia cardiaca, cardiopatía coronaria y morta-
lidad cardiovascular. Este grupo de pacientes debe ser sometido a
estudios para descartar isquemia miocárdica y recibir las terapias
de eficacia probada (Ej. Carvedilol).
Test de isquemia:
Los pacientes con ERC etapa 5 son malos candidatos para ser
sometidos al test de esfuerzo, debido a su pobre capacidad
de ejercicio y las frecuentes alteraciones electrocardiográficas
basales. La cintigrafía nuclear cardiaca y el ecocardiograma con
estrés farmacológico son exámenes con mucha variabilidad de
resultados, dependientes del operador y del centro. En pacientes
con ERC avanzada, el eco-dobutamina es un predictor inde-
pendiente de mortalidad a largo plazo (35). En la evaluación de
pacientes, antes de ser sometidos a trasplante renal, se reco-
mienda el empleo del eco-dobutamina en aquellos de alto riesgo
cardiovascular (Ej. diabéticos,
>
45 años o presencia de factores
de riesgo cardiovascular) (36).
Coronariografía:
Las indicaciones de coronariografía son similares a la población
sin ERC. Muchas veces no se emplea este examen diagnóstico en
pacientes con ERC pre-diálisis por el temor de causar una insu-
ficiencia renal aguda (IRA) por medio de contraste. Este menor
uso ha llevado al sub-diagnóstico de las lesiones ateroscleróticas
en estos pacientes. Aunque el riesgo de pérdida irreversible de la
función renal asociado a la inyección de contraste está poco estu-
diado, es probable que sea muy bajo y en ningún caso supera los
beneficios terapéuticos obtenidos por un correcto diagnóstico.
Por ejemplo un estudio retrospectivo, en pacientes con una VFGe
promedio de 12 ml/min, no mostró deterioro post-angiográfico
de la velocidad de filtración glomerular (37). Si cabe destacar que
en caso de producirse un episodio de IRA post coronariografía,
aumentan significativamente los riesgos de ERC progresiva,
hospitalización y mortalidad. La posibilidad de emplear un estudio
coronariográfico no invasivo, como el angio-TAC coronario, es
problemático en estos pacientes por la necesidad de usar medio
de contraste yodado y la interpretación equivoca causada por la
calcificación arterial medial.
Calcificaciones vasculares:
En los dializados, la detección de cualquier calcificación vascular
predice un peor pronóstico. La utilidad del empleo rutinario de
técnicas de imágenes para detectar calcificaciones vasculares, no
está definida en los pacientes con ERC. El hallazgo de calcifica-
ciones coronarias en los pacientes dializados no es un equivalente
del compromiso coronario (38).
Biomarcadores:
Los biomarcadores utilizados normalmente en estas patologías
pueden tener problemas de interpretación en estos sujetos.
Aunque las troponinas cardíacas (I y T) son más sensibles que
[ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) - Dr. Rodrigo Orozco B.]