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población. Las razones para esta disfunción son varias: estrés oxida-
tivo, inflamación, elevación de ADMA, hipertensión, dislipidemia e
hiperglicemia. La producción adecuada de óxido nítrico (NO) es vital
para mantener la regulación vascular local y la función endotelial. En
sujetos con ERC la producción de NO está reducida, en parte por la
inhibición de la óxido nítrico sintetasa (NOS) causada por los niveles
elevados de la dimetilarginina asimétrica (ADMA). Este aumento en
los niveles de ADMA se debe a una menor actividad de la enzima
que la degrada cuando existe falla renal (17). El aumento del ADMA
inhibe la producción de óxido nítrico, reduce el gasto cardiaco,
aumenta la resistencia vascular periférica, aumenta la proteinuria y la
presión arterial sistémica y glomerular. Estas alteraciones llevan a su
vez amayor falla renal y menor biodisponibilidad de NO, formándose
un círculo vicioso de gran relevancia fisiopatológica. Cabe destacar
que además los pacientes nefrópatas poseen menor capacidad de
reparación endotelial, al tener menor número o función de las células
progenitoras endoteliales en la medula ósea.
Anemia:
En la ERC, la anemia es una causa principal de HVI y dilatación
del ventrículo izquierdo. Aunque la corrección de la anemia con
el uso de eritropoyetina ayuda a la regresión de la HVI, la norma-
lización de la hemoglobina con estos agentes puede asociarse a
mayor riesgo cardiovascular.
Hiperparatiroidismo 2° y metabolismo mineral:
Las alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo, producidas
ya desde la etapa 3 de ERC, aceleran la ateroesclerosis calcificante
de estos sujetos. Los niveles elevados de fosfemia se asocian a
mayor riesgo de mortalidad en forma mucho más significativa que
los niveles de calcio u hormona paratiroidea (18). Cabe destacar,
que al igual que ocurre con otros factores de riesgo no tradicio-
nales, los estudios no han logrado mostrar causalidad.
Calcificaciones vasculares:
La calcificación arterial, especialmente de la túnica media, es
muchomás común en sujetos con ERC que en la población general.
Las calcificaciones vasculares pueden afectar cualquier estruc-
tura del árbol vascular. La calcificación de la túnica media arterial
causa rigidez y aumento de la presión de pulso. En los pacientes
en diálisis, la calcificación valvular afecta preferentemente a las
válvulas aorta y mitral. La calcificación arterial puede ser extensa y
precoz en esta población (19). Los factores fisiopatológicos relacio-
nados a estas calcificaciones no han sido dilucidados en los estu-
dios clínicos, pero probablemente incluyen una menor actividad
de factores inhibidores de calcificación (Ej. Fetuina-A, proteína de
matriz Gla), aumento de promotores (Ej. Hiperfosfemia), producto
calcio x fósforo elevado, hormona paratiroidea y leptina.
Productos avanzados de glicosilación:
Los productos avanzados de glicosilación se acumulan en falla renal
por estrés oxidativo, glicosilación no enzimática y menor aclara-
miento de sus precursores. Son responsables del estrés oxidativo,
inflamatorio y metabólico. Se desconoce si su inhibición pudiera
reducir los eventos cardiovasculares, progresión omortalidad en ERC.
Modalidad de diálisis
Se desconoce si existe una real diferencia en el pronóstico cardio-
vascular entre las modalidades de diálisis (hemodiálisis vs. peri-
toneo diálisis) (20). En la Figura 4 se grafican la frecuencia de las
HEMODIÁLISIS DIÁLISIS PERIOTONEAL TRASPLANTE
EVENTOS 1000 pac/año
300
250
200
150
100
50
0
FIGURA 4. TASA DE EVENTOS SEGÚN CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS Y DE INTERVENCIONES CARDIOVASCULARES,
SEGÚN LA MODALIDAD DE REEMPLAZO DE LA FUNCIÓN RENAL
ICC: insuficiencia cardiaca congestiva, AVE/AIT: accidente vascular encefálico y accidente isquémico transitorio, EAO: enfermedad arterial oclusiva,
PCR: paro cardiaco, IAM: infarto agudo al miocardio, PTCA: angioplastia coronaria percutánea, CRM: cirugía de revascularización miocárdica.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 142-155]
ICC AVE/AIT EAO PCR
IAM PTCA
CRM