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la CK-MB para la detección de infarto agudo de miocardio en
la población general, la sensibilidad podría verse reducida en
pacientes con ERC. Por ejemplo, el frecuente hallazgo de una
troponina elevada en plasma no es siempre un falso positivo,
ya que el origen de esta troponina es realmente el miocardio
(39). Sin embargo, esta interpretación es incorrecta, ya que la
causa muchas veces no es una isquemia aguda por lesiones
coronarias obstructivas, sino que se relaciona al “atontamiento”
miocárdico propio de los dializados. Por lo tanto podemos
señalar algunos hechos a considerar cuando se interpretan
estos marcadores:
- La elevación de troponina T o I debe ser interpretada con
precaución en presencia de ERC.
- No se puede utilizar una sola medición para estratificar el riesgo
del paciente, a diferencia de los sujetos con función renal normal.
- La elevación de troponinas predice un peor pronóstico, incluido
un mayor riesgo de muerte CV, en sujetos con ERC. A mayor nivel,
mayor el riesgo de muerte.
- Un alza aguda de troponinas (
>
20% del valor basal) probable-
mente refleja una injuria miocárdica aguda.
- La sesión de hemodiálisis puede influenciar el nivel de tropo-
ninas, dependiendo además del tipo de membrana utilizada.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ECV
1) Reducción de los factores de riesgo:
La prevención de la ECV en los pacientes de ERC, se basa en lograr
el mejor control posible de los factores de riesgo tradicionales.
En vista de que el riesgo cardiovascular aumenta al disminuir
la VFGe, la prevención de la progresión de la ERC es un obje-
tivo terapéutico en sí. Las estrategias terapéuticas que reducen
o detienen la progresión de la ERC, no solamente reducen el
riesgo de requerir diálisis o trasplante, sino que también pueden
reducir el riesgo cardiovascular.
Cese del tabaco y actividad física regular:
La evidencia que relaciona ERC y tabaquismo está creciendo, los
estudios epidemiológicos muestran que el hábito tabáquico se
asocia al desarrollo y progresión de ERC. Además probablemente
incrementa en forma importante el riesgo cardiovascular, ya
elevado en esta población. Por tanto se debe recomendar a todo
paciente con ERC, incluido los pacientes trasplantados, el cese del
tabaquismo. La actividad física debe ser recomendada a estos
pacientes, en la medida de sus capacidades, ya que se ha obser-
vado una reducción de la albuminuria y mortalidad en aquellos
que logran una meta mínima de ejercicio (40).
Peso y dieta:
Un alto contenido de sodio en la dieta es determinante en la
hipertensión sal-sensible de estos pacientes y en la retención
de volumen en aquellos con ERC avanzada. En estos pacientes
la restricción de sodio se acompaña de beneficios, como el
potenciar el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldos-
terona, reducir la albuminuria y mejorar la declinación de la
función renal. Se recomienda una restricción de sal en la dieta
de 5 gramos al día. Esta reducción de la ingesta de sodio puede
mejorar el control de la hipertensión arterial, reducir la retención
de líquido, disminuir la albuminuria, reducir la caída de la VFGe y
probablemente ofrecer un mejor pronóstico cardiovascular (41).
La obesidad se asocia al desarrollo y progresión de ERC, así como a
riesgo de ECV. Los estudios muestran que la baja de peso inducida
reduce la albuminuria, independiente del control de la hiperten-
sión arterial. Las guías internacionales recomiendan mantener un
peso ideal (IMC 20-25 kg/m
2
) en los sujetos con ERC. La restric-
ción proteica en estos pacientes es segura y se acompaña de
una menor probabilidad de falla renal progresiva y una menor
mortalidad general. Sus efectos en el riesgo y la patología cardio-
vascular se desconocen. Se recomienda evitar una dieta con
>
a 1.3 gr de proteínas/kg de peso ideal. En sujetos con una VFGe
<
30 ml/min, se recomienda una ingesta de proteínas de 0.8 gr/kg
de peso ideal.
Hipertensión arterial:
El tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con
ERC, en cualquiera de sus etapas, es vital para prevenir la
progresión de la enfermedad renal y es un pilar de la protec-
ción cardiovascular. Cualquier clase de antihipertensivo puede
utilizarse, pero aquellos que bloquean el sistema renina-an-
giotensina-aldosterona ofrecen beneficios adicionales a la sola
reducción de la presión arterial. En un meta-análisis de hiper-
tensión arterial, se observó que el aumento del riesgo cardio-
vascular era más evidente en personas con ERC que en los con
función renal normal (42). Estos datos sugieren que la terapia
antihipertensiva reduciría de manera más eficaz el riesgo
cardiovascular en pacientes con ERC que en aquellos sin este
trastorno. Pocos estudios, sin embargo, apoyan esta hipótesis.
Un objetivo de presión arterial de menos de 140/90 mmHg
se considera apropiado para prevenir eventos cardiovasculares
en pacientes con ERC. Se recomienda un objetivo de presión
arterial más bajo,
<
de 130/80 mmHg, sólo en pacientes con
albuminuria (
>
a 30 mg/día).
Dislipidemia:
Los estudios clínicos muestran beneficios en el uso de estatinas
en estos pacientes, que se ven atenuados al reducirse la VFGe
y muy limitados o ausentes en los dializados. Existen escasos
datos que apoyen la idea de que las estatinas reducen la progre-
sión de la ERC (43). Los agentes preferidos son las estatinas, los
fibratos requieren de un ajuste de dosis porque se metabo-
lizan y excretan por el riñón. No existen objetivos terapéuticos
definidos en esta población y se sugiere utilizar las recomen-
daciones de las guías clínicas sobre otras poblaciones de alto
riesgo cardiovascular.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 142-155]