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Diabetes:
El óptimo control glicémico reduce las complicaciones microvas-
culares. Se recomienda mantener un objetivo de hemoglobina
glicosilada (HbA1C) de alrededor de 7.0%. En pacientes con riesgo
de hipoglicemia, comorbilidades o con una expectativa de vida
limitada, se recomienda elevar el objetivo de HbA1C.
Terapia anti-plaquetaria:
Los pacientes con ERC presentan alto riesgo cardiovascular y
por tanto pueden beneficiarse del uso de terapias anti-pla-
quetarias, pero por otra parte presentan disfunción plaque-
taria lo que aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas
(44). Un meta-análisis del uso de agentes anti-plaquetarios en
pacientes con ERC mostró que eran efectivos en la preven-
ción de infarto, pero su efecto en la mortalidad era incierto
y aumentaban los episodios de hemorragia leve (45). En el
mismo sentido, en un estudio en pacientes con síndrome
coronaria agudo y ERC, estos agentes no tenían efecto en la
mortalidad global y sí aumentaban el riesgo de hemorragia.
Otra observación sorprendente fue la de la terapia anticoa-
gulante en pacientes con fibrilación auricular y ERC, dónde
la warfarina no reducía el riesgo de accidente vascular ence-
fálico, sino que lo aumentaba (46). Se recomienda ofrecer el
uso de anti-plaquetarios a los pacientes con ERC que tengan
riesgo de eventos ateroescleróticos y en los cuales el riesgo de
hemorragia no supere los posibles beneficios.
Factores de riesgo relacionados a la falla renal:
Los ensayos clínicos randomizados no han mostrado hasta ahora
evidencia sobre intervenciones específicas capaces de reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares. Por ejemplo no se han obser-
vado beneficios en aumentar la hemoglobina, con el uso de eritro-
poyetina, a valores sobre los 12.0 gr/dl. Tampoco se han observado
beneficios cardiovasculares, en los estudios clínicos, con análogos
de vitamina D (Paricalcitol) o calcimiméticos (Cinacalcet).
2) Prevención secundaria:
La presencia de ERC a menudo conduce al nihilismo terapéu-
tico en relación con el tratamiento preventivo secundario.
Por ejemplo, en un estudio de individuos con ERC e infarto de
miocardio se observó que recibieron una menor prescripción de
estatinas, beta-bloqueadores y agentes antiplaquetarios, compa-
rado con los sujetos de función renal normal (47). Además estos
pacientes tenían una menor probabilidad de recibir consejos
acerca de dejar de fumar, bajar de peso, realizar ejercicio y seguir
rehabilitación cardiaca. Esta renuencia a utilizar el enfoque
preventivo secundario se incrementaba con la mayor severidad
de la enfermedad renal crónica.
3) Revascularización
Al ser realizados menos estudios coronarios en esta población,
se observa que con menor frecuencia se indican la angioplastia
coronaria percutánea o la cirugía de revascularización miocár-
dica, a pesar de ser tratamientos probadamente eficaces. En el
infarto al miocardio la trombolisis también es usada con menor
frecuencia en los pacientes con ERC, a pesar de haber demos-
trado ser eficaz. Cabe destacar que la presencia de ERC determina
un factor de riesgo de mortalidad al utilizar las terapias de revas-
cularización miocárdica como angioplastia o bypass coronario.
A su vez, si la cirugía de revascularización se complica de insu-
ficiencia renal aguda que requiere diálisis, la mortalidad se eleva
en forma significativa.
En pacientes con ERC la comparación de los resultados entre la
terapia médica y la revascularización coronaria es limitada, dado
que existen datos retrospectivos u observacionales y por la falta
de una terapia médica validada. Lo mismo sucede al comparar
los distintos métodos de revascularización en esta población.
Las recomendaciones basadas en los estudios observacionales
señalan lo siguiente (48, 49):
- En los pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos,
que tengan una anatomía favorable para un puente mamario, se
debe preferir una revascularización quirúrgica.
- La ventaja en la sobrevida de la cirugía vs. la angioplastia ocurre
luego de los 6 meses de la cirugía. A los pacientes con una expec-
tativa de vida limitada o preocupados de la morbilidad peri-ope-
ratoria, se les debe recomendar una angioplastia coronaria
percutánea.
- Si el puente mamario a la arteria descendente anterior no es
quirúrgicamente factible, la cirugía probablemente no ofrece
ventajas sobre la angioplastía.
DESAFIOS FUTUROS
Las recomendaciones de prevención y tratamiento en pacientes
con ERC, sólo se fundan en un pequeño número de ensayos
clínicos, que han investigado las enfermedades cardiovascu-
lares específicamente en las poblaciones de pacientes con VFGe
reducida. Lamentablemente la mayoría de estos estudios no
tiene el poder para sacar conclusiones válidas sobre pronóstico
y sobrevida. Aunque es tentador extrapolar los resultados, en
población general, de prevención y tratamiento cardiovascular,
estos datos no son necesariamente ciertos en sujetos con ERC.
La prevención de eventos cardiovasculares, en esta población,
debe basarse en dos premisas fundamentales. La primera es
iniciar el tratamiento cardiovascular en etapas tempranas de
ERC. De allí la importancia en pesquisar la ERC en pacientes de
riesgo, mediante la estimación de la VFGe y la medición de la
albuminuria. Lo segundo es, en pacientes ya con una ERC más
avanzada, implementar un abordaje multifactorial. Este enfoque
terapéutico multimodal debe incluir educación, cambios en el
estilo de vida, control de la glicemia, tratamiento de la hiper-
tensión arterial, control de los lípidos y uso de fármacos especí-
ficos entre otras medidas.
[ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) - Dr. Rodrigo Orozco B.]