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ventricular izquierda, con su riesgo asociado de alteraciones del
ritmo cardíaco, podría explicar en parte por qué la prevalencia de
muerte súbita cardíaca es mayor en estos pacientes.
Dislipidemia:
En los sujetos con ERC la relación entre hipercolesterolemia y
ECV es más débil, porque algunas alteraciones cardiovasculares
mayores, como la miocardiopatía y la arterioesclerosis, son menos
dependientes de la dislipidemia que de otros factores propios de
la ERC. Paradójicamente en los dializados los niveles bajos de
colesterol se asocian a un peor pronóstico, explicado por la infla-
mación y desnutrición de estos sujetos. Esto se evidencia al ajustar
la curva de mortalidad por los niveles de proteína C reactiva (PCR):
se observa que los dializados sin inflamación tienen una curva de
colesterol-mortalidad similar a la población general. La ERC se
acompaña de alteraciones de los lípidos sanguíneos, adquiriendo
los pacientes un perfil más aterogénico (Tabla 3). El colesterol HDL
además de estar reducido, en el medio urémico sufre cambios
moleculares que lo hacen perder su acción anti-inflamatoria.
Resistencia a la insulina:
Los pacientes con ERC presentan con mucha frecuencia las carac-
terísticas del síndrome metabólico (dislipidemia, HTA, disfunción
endotelial). La resistencia a la insulina es un factor demostrado de
riesgo cardiovascular en pacientes dializados, pero su contribu-
ción en la ERC pre diálisis es incierta.
2) Factores de riesgo no tradicionales:
Varios estudios poblacionales han mostrado que la ERC, aún en
grados leves, es un factor de riesgo independiente de ECV, y
similar en magnitud a la HTA o DM (14, 15). El ambiente urémico
puede afectar tanto la calidad como la cantidad de las placas
ateroescleróticas. Las lesiones coronarias en pacientes nefrópatas,
comparadas con los controles sin enfermedad renal, se caracte-
rizan por aumento de la capa media, infiltración y activación de
los macrófagos y marcada calcificación vascular. Los mecanismos
por los cuales esto se produce se desconocen, sin embrago es
posible relacionarlo a factores no tradicionales presentes en la
falla renal, como el estrés oxidativo, inflamación, calcificación
vascular y productos avanzados de glicosilación. Por otra parte,
cabe destacar que el riñón normal produce sustancias anti-ate-
rogénicas, como la renalasa, que regula la presión arterial y la
función cardiaca.
Estrés oxidativo:
El estrés oxidativo ha sido propuesto como un mecanismo que
unifica los factores de riesgo tradicionales con los propios de la
ERC (16). La producción aumentada de especies reactivas del
oxígeno en la pared vascular, es una característica distintiva de
la ateroesclerosis. La ERC, especialmente en etapas avanzadas, es
un estado pro-oxidativo, por la menor actividad de los sistemas
antioxidantes y la mayor actividad de las vías pro-oxidantes. Se
describen varias potenciales vías de estrés oxidativo en la ERC:
desnutrición, productos bacterianos en el líquido de diálisis, inte-
racción con la membrana de diálisis y pérdida de antioxidantes.
Esta combinación de mayor estrés oxidativo y menor actividad
anti-oxidante hace a esta población especialmente vulnerable a
las secuelas del daño oxidativo.
Inflamación:
Los pacientes en diálisis mantienen un estado de inflamación
crónica. Los biomarcadores clásicos de inflamación, como PCR o
IL-6 elevadas, son predictores de mortalidad en estos pacientes.
Al igual que en la población general, se desconoce si la respuesta
de fase aguda refleja solamente una enfermedad ateroescleró-
tica ya establecida o se relaciona a la iniciación y progresión de
la ateroesclerosis. Algunos de los biomarcadores descritos, como
IL-6 y TNF
A
, tienen propiedades pro-aterogénicas.
Óxido nítrico y disfunción endotelial:
La disfunción endotelial es una característica prominente de la ERC
y los biomarcadores de esta se asocian a mayor mortalidad en esta
TABLA 3. ANORMALIDADES LIPÍDICAS EN LAS DISTINTAS PRESENTACIONES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ESTADIO DE LA
ENFERMEDAD RENAL
Colesterol
total
HDL
LDL
Triglicéridos
Sd. nefrótico
↑↑↑
↓
↑↑
↑
ERC etapa 3-4
sin cambio
↓
sin cambio
↑ ↑
Hemodiálisis
sin cambio
↓
sin cambio
↑ ↑
Peritoneodiálisis
↑
↓
↑
↑
Trasplante
↑↑
sin cambio
↑
↑
[ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) - Dr. Rodrigo Orozco B.]