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FIGURA 1. EVALUACIÓN DE POSIBLE ENFERMEDAD CORONARIA EN EL PACIENTE DIABÉTICO
PACIENTE SINTOMÁTICO
Síntomas
Severos
típicos
Síntomas
Leves
atípicos
Prueba de esfuerzo
Prueba de imagenes
Control Posterior
Coronariografía
Ambigua
Positivo
Positiva
Negativo
Negativa
Control
cada 2 años
• ECG normal
•
≤
1 FRCV*
Sin limitación t. esf
PACIENTE ASINTOMÁTICO
• ECG anormal
•
≥
2
FRCV
debe abordarse con ensayos clínicos controlados, además de
estandarizar métodos fiables y sencillos para su evaluación
clínica.
Hiperglicemia.
Las complicaciones crónicas de la DMmantienen
una relación directa y continua con la carga glicémica a la cual
está expuesto el paciente. Numerosos estudios epidemilógicos
prospectivos y metaanálisis señalan que la hemoglobina glicosi-
lada (A1c) se relaciona de manera directa y continua con episo-
dios CVs, ya en etapas de disglicemia o pre diabetes, obligando a
buscar esta condición y manejarla precozmente. Actualmente una
A1c de 5,7% a 6,4% se considera prediabetes y debe ser tratada
(12). Las investigaciones epidemiológicas concluyen también que
la hiperglicemia postprandial es mejor indicador de morbimorta-
lidad CV y general que la de ayuno, de tal manera que la prueba
de tolerancia a la glucosa está indicada para aclarar estos casos,
que cuanto se presentan deben ser manejados con dieta, ejer-
cicio y fármacos si el caso lo requiere (13). En el IM la magnitud
de la glicemia de ingreso es un indicador pronóstico poderoso,
así recomendamos que esta se haga de rutina y se monitorizando
durante la fase inicial de hospitalización (14, 15).
Control de la glicemia.
Las complicaciones CVs no se modifican
tan favorablemente por el control intensivo de la glicemia (A1c
<
7%) como las microangiopáticas en ambos tipos de DM, como se
desprende de los estudios:
Diabetes Control and Complication Trial
/ Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications
(DCCT/
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 175-185]
EDIC)
y United KindomProspective Diabetes Study
(UKPDS) que inclu-
yeron pacientes recién diagnosticados seguidos por un largo plazo;
sin embargo, el grupo de diabéticos tipo 2 obesos seguidos en el
UKPDS, tratados con metformina respondió notoriamente mejor al
disminuir significativamente los desenlaces CVs. El seguimiento de
cohorte después de 10 años de finalizada la intervención en ambos
estudios mostró beneficios perdurables en los sujetos sometidos
a tratamiento intensivo para las complicaciones microvasculares y
neuropáticas, emergiendo por primera vez también una reducción
significativa de los episodios CVs. Otros estudios posteriores en DM
2:
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD),
The
Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR
Contrlled Evaluation
(ADVACE) y
The Veterans Affairs Diabetes Trial
(VADT) (16), incluyeron sujetos con DM 2 de larga data, de edad
avanzada, con alto riesgo CV y/o EC y la meta de A1c exigida fue
más estricta (
<
6%). El ACCORD se detuvo prematuramente, por
aumento significativo de la letalidad en la rama de control estricto
de la glicemia, continuando la rama de lípidos. Los otros dos estu-
dios no consiguieron reducir la mortalidad ni los desenlaces CVs. El
análisis de estos datos sugiere que el tratamiento precoz y agresivo
con metas de A1c
<
6,5% en los diabéticos recién diagnosticados,
sin comorbilidades y con menor riesgo de hipoglicemia se justi-
fica plenamente. En cambio los individuos mayores, frágiles, con
diabetes de larga data, comorbilidades y con mayor riesgo para
hipoglicemia, las metas de A1c deben ser más laxas
<
8%, a objeto
de evitar complicaciones mayores incluyendo mortalidad. En el
resto de las personas la meta aceptada es A1c
<
7%.