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una práctica clínica habitual en el paciente con diabetes. Las
pruebas funcionales autonómicas son recomendables con la
sospecha clínica al hacer el diagnóstico en DM 2, a los 5 años
de diagnosticada la DM 1 y en las siguientes condiciones:
-al implementar un plan de ejercicio en sujetos no entrenados,
-previo a una anestesia general,
-mal control metabólico y
-complicaciones microvasculares y neuropáticas.
La metodología disponible es sensible, no invasiva, reprodu-
cible y aplicable en forma ambulatoria. Las pruebas estanda-
rizadas son:
1) Variabilidad del intervalo RR durante la espiración e inspiración
(E/I)
2) Cambios de la frecuencia cardiaca durante a la maniobra de
Valsalva
3) Cambio postural de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial
(31).
Manejo preventivo:
Controlar según metas propuestas: la
diabetes, la hipertensión y las dislipidemias además de cesar
el tabaquismo y el alcohol.
Manejo Patogénico:
Una vez establecida la NAC las medidas
anteriores y algunos fármacos como inhibidores de enzima
convertidora (quinapril) y betabloqueadores (atenolol y
propanolol) pueden modular algunos efectos de la disfunción
autonómica y han demostrado utilidad en algunos estudios.
Las medidas mecánicas ante los cambios posturales son más
convincentes las terapias antioxidantes (ácido tióctico y vita-
mina E).
INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC)
Epidemiología
Los aspectos epidemiológicos más destacables de la relación
entre la DM e IC son la prevalencia doble en los hombres,
y cinco veces mayor en las mujeres, en relación a sus pares
no DM; por otra parte el 25% de los sujetos enrolados en los
estudios de IC, tienen DM. La mayor morbimortalidad de la IC
asociada a la DM, se manifiesta en una calidad de vida peor,
menor tolerancia al ejercicio físico y menor tasa de sobrevi-
vencia en relación a los no DM (37% vs 46% P = 0,02) (32).
El aumento de la A1c en 1% en los diabéticos senescentes se
asocia a un 15 % de aumento de IC. Los costos en salud de la
DM se elevan exageradamente cuando aparece la ECA e IC.
Patogénesis
Las razones patogénicas que determinan los datos epidemio-
lógicos descritos son múltiples. Existe superposición de nume-
rosos factores etiológicos y en la mayoría de los casos la isquemia
miocárdica asociada a ECA es el más frecuente, aunque también
se aceptan como posibles factores de isquemia la microangio-
patía diabética y la disfunción endotelial de las arterias coronarias,
todavía no demostrados. La hipertensión arterial asociada en un
40 a 60% a la DM da cuenta de el 24% de los casos. (33) La hiper-
tensión agrega una carga mecánica que despierta señales intra-
celulares en los vasos sanguíneos y el corazón como estímulos
para la hipertrofia y fibrosis. La menos evaluada es la neuropatía
autonómica y se asocia a mayor mortalidad cuando está presente.
La activación del sistema renina-angiotensina (SRA) y el sistema
nervioso simpático (SNS) y los productos de glicosilación avan-
zada a través de su receptor, juegan un papel importante en la
DM, activando el factor de crecimiento transfomante
β
(TGF-
β
)
mediador de la fibrosis miocárdica. Estos tres factores sobre
expresados en la DM estimulan la remodelación cardíaca (hiper-
trofia y fibrosis), aumentan el consumo de AGL por el corazón y
el consumo de O
2
, disminuyendo la fosforilación oxidativa y el
rendimiento energético y además se inducen genes del programa
fetal contribuyendo a potenciar los efectos anteriores que deter-
minan primero disfunción diastólica y luego sistólica.
DIAGNÓSTICO Y PESQUISA
La IC cursa primero en una fase preclínica (asintomática)
compuesta por 2 etapas: etapa A, sólo con factores de riesgo
(Tabla 2), etapa que incluye al 100% de los diabéticos, conside-
rados de riesgo alto para desarrollar IC y la etapa B con altera-
ciones estructurales y funcionales sin traducción de síntomas,
detectada por exámenes de imágenes como la ecocardiografía
modo M bidimensional, Doppler pulsado y Doppler tisular y
bioquímica medida preferentemente por el péptido natriuré-
tico cerebral (BNP), porque el auricular es alterado por la hiper-
glicemia. La detección de Troponina I altamente sensible en un
diabético asintomático, implica un alto riesgo de insuficiencia
cardíaca, presumiblemente por daño miocárdico sub clínico (34).
La identificación de la fase preclínica facilitaría un tratamiento
oportuno y más efectivo para prevenir o retardar la progresión
a la fase clínica, pero los resultados en esta fase aun son desco-
nocidos. La fase clínica (sintomática) comprende la etapa C1 con
signos de IC o C2 con historia de IC y la D etapa final, con factores
de riesgo, alteraciones estructurales y funcionales, signos de IC e
historia de IC presentes. En esta última etapa, la más avanzada,
el pronóstico es más sombrío y la respuesta terapéutica menos
efectiva (35).
Medidas específicas:
Beta bloqueadores:
Todos los pacientes con insuficiencia
cardíaca deberían recibir beta bloqueadores, independiente-
mente de su severidad (36). Se ha comprobado un beneficio
en términos de mortalidad para metoprolol, bisoprolo y carve-
dilol. Este último (que tiene también acción bloqueadora alfa
adrenérgica), pudiera ofrecer ventajas en los pacientes diabé-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 175-185]