Las Condes 26 02

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En relación al tratamiento de la DM 2 no se ha resuelto si la
prevención primaria o secundaria de la EC sería mejor con
algún fármaco antidiabético en particular. Las sulfonilureas
(17) y las glitazonas - rosiglitazona - se han cuestionado por
posible aumento de mortalidad CV (18). Se subraya a modo
de advertencia, que las glitazonas no se indiquen en pacientes
con insuficiencia cardíaca CF III o mayor por el riego de agravar
dicha condición (19). La metformina puede ser utilizada sin
modificar la dosis en etapas leves de insuficiencia renal. En
etapa III se recomienda reducir la dosis a la mitad y no usarla de
la etapa IV adelante. Los nuevos fármacos con efecto incretina,
bloqueadores del transportador 2 sodio-glucosa en el riñón,
aún no cuentan con el respaldo de la evidencia para señalar
que son protectores y seguros en el corazón.
Dislipidemia. En la DM los cambios profundos de la homeos-
tasis de la glucosa alteran el metabolismo lipídico incremen-
tando el RCV, destacando una prevalencia alta, alcanzando un
80%. El trastorno lipídico más frecuente del paciente diabético
es la hipertrigliceridemia moderada, asociada a colesterol HDL
bajo y colesterol LDL normal o levemente elevado, el cual está
constituido principalmente por partículas pequeñas y densas,
dando lugar a la denominada dislipidemia aterogénica. La
evidencia epidemiológica ha demostrado una fuerte asocia-
ción directa entre el RCV y las concentraciones de colesterol
total y de LDL e inversa con el colesterol HDL, algunos estudios
también han encontrado relación con los triglicérido indepen-
diente del colesterol HDL. Por lo tanto la pesquisa de dislipi-
demia se efectuará mediante el perfil lipídico (colesterol total,
colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos), si la cifra de trigli-
céridos es ≥ 400 mg/dl, el colesterol LDL el cálculo no procede)
al momento del diagnóstico de la DM 2, en la primera consulta
en presencia de FRCV en < 40 años y en todos si son ≥ 40 años.
El seguimiento se continúa anualmente. En DM 1 el compor-
tamiento de los lípidos se modifica en relación al control
glicémico, predominando la hipertrigliceridemia y colesterol
HDL bajo en las descompensaciones. El adulto diabético tipo
1 se acoge a las pautas de la DM 2. La evidencia ha señalado
que en DM el manejo del riesgo global (hiperglicemia, dislipi-
demia, hipertensión, tabaquismo y obesidad) es primordial para
disminuir significativamente el RCV. La dieta y el ejercicio son
medidas no farmacológicas insustituibles y aplican en cualquier
paciente diabético. Por otra parte, en DM numerosos ensayos
clínicos han demostrado los beneficios del tratamiento farma-
cológico hipolipemiante para la prevención primaria y secun-
daria de eventos CV, incluyendo mortalidad CV y general. Al
respecto se ha concluido que las estatinas como efecto clase,
por el momento serían el tratamiento de elección para dismi-
nuir el colesterol LDL. En publicaciones recientes se han dado
a conocer las guías del Colegio Americano de Cardiología, de la
Asociación Americana del Corazón y de la Asociación Americana
de Diabetes para reducir el RCV ateroesclerótico en adultos (20,
21). Previo a estas publicaciones la recomendación era reducir
el colesterol LDL a una concentración predeterminada según el
riesgo acumulado del paciente, indicación que se ha modificado
en las guías actuales. La modificación se sustenta en la falta de
ensayos clínicos que demuestren, que el tratar para un objetivo
determinado de colesterol LDL, disminuya los desenlaces CV. El
plantemiento actual, según la planificación y evidencia de los
ensayos clínicos está más de acuerdo con ajustar la intensidad
del tratamiento para reducir el colesterol con estatinas en rela-
ción con el RCV calculado.
Prevención primaria con estatinas
En el adulto diabético entre 40 y 75 años cuyo colesterol LDL
oscila entre 70 y 189 mg/dl calcular primero el RVC (htpp://
my.americanheart en .org/cvriskcalculator y htpp://www.
nes-and-quality-standards/2013-prevention-guidlines-tool-
saspx for risk equations). Si el RCV calculado es < 7,5% a 10
años, iniciar tratamiento moderado con estatinas a dosis diaria
para disminuir el colesterol LDL en 30% a 50 %. Si el RCV calcu-
lado a 10 años es ≥ 7.5 %, iniciar tratamiento intenso con dosis
diaria de estatinas para disminuir el colesterol LDL ≥ 50 %.
Prevención secundaria con estatinas
En el adulto diabético con EC o evidencia de ateroesclerosis
en otra localización, indicar tratamiento intenso con estatinas
(20, 21). En los menores de 40 o mayores de 75 años la reco-
mendación para estatinas es menos precisa y el tratamiento
debe ser igualmente ajustado al riesgo CV calculado y al bene-
ficio que cada paciente pueda obtener con el tratamiento. En
DM tipo 1 la evidencia es insuficiente y se han extrapolado las
recomendaciones para la DM tipo 2.
En las personas diabéticas las metas lipídicas son más difí-
ciles de conseguir; sin embargo, el tratamiento con esta-
tinas reduce los desenlaces CV en un período más corto que
el control intensivo de la glicemia. La asociación de estatinas
con otros fármacos (fibratos, ezetimiba, acido nicotínico) no
han disminuido de la enfermedad CV y sus consecuencias en
pacientes diabéticos y no diabéticos.
Hipertensión arterial, microalbuminuria y nefropatía
La hipertensión arterial duplica su frecuencia en DM. Lo más
prevalente es la hipertensión sistólica. La hipertensión mal
controlada, acelera las complicaciones micro y macrovascu-
lares. El diabético hipertenso es de tan alto riesgo, como el
hipertenso con complicaciones cardiovasculares. La micro-
albuminuria en DM 2 no predice sólo nefropatía sino que
también es un marcador independiente de morbimortalidad
CV. La proteinuria persistente aumenta 8 a 15 veces la EC y 37
veces la mortalidad en DM y en los diabéticos sin proteinuria la
letalidad se cuadruplica (22). La mayor mortalidad de la insufi-
ciencia renal terminal en DM es por enfermedad CV (23).
[DIABETES Y CORAZÓN - Dr. Carlos Zavala U. y col.]