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INTRODUCCIÓN
Al presentar este artículo pretendemos entregar una visión
resumida y actualizada del compromiso cardíaco en la Diabetes
Mellitus (DM), orientada a familiarizar en su diagnóstico y manejo
al médico que le corresponde ver a este tipo de pacientes en dife-
rentes circunstancias, dada la elevadísima frecuencia de la ambas
entidades. De la partida debemos destacar que la DM obliga a
investigar enfermedad cardiovascular (ECV) y el reconocimiento
de ECV obliga a descartar DM. La DM es una enfermedad meta-
bólica crónica que ha experimentado un crecimiento explosivo,
cuyas complicaciones crónicas son responsables de morbilidad y
mortalidad devastadora y de grandes costos económicos directos
e indirectos y sociales. El compromiso del corazón es una de las
complicaciones más graves en la DM y se da en el contexto de
diferentes entidades patológicas: enfermedad coronaria (EC),
cardiopatía hipertensiva(CH), miocardiopatía diabética (MCDM),
neuropatía autonómica cardíaca (NAC).
Cualquiera de estos cuadros puede desencadenar o agravar
una insuficiencia cardíaca ensombreciendo el pronóstico.
ENFERMEDAD CORONARIA
Epidemiología
. La EC ateroesclerótica es el compromiso
patológico más frecuente del corazón en la DM, duplicando
o triplicando el de la población general (1). El mayor riesgo
de infarto cardíaco lo exhiben los portadores de DM con EC
establecida (5). Sin embargo, hay que reconocer que no todos
los individuos diabéticos tienen el mismo riesgo, sino que este
aumenta por la acumulación de factores de riesgo cardiovas-
cular (FRCV). El riesgo mayor lo presenta el paciente diabético
que ha sufrido un infarto de miocardio (IM) (2). El 75% de los
pacientes diabéticos fallece por EC, una proporción impor-
tante tiene complicaciones, siendo el pronóstico de un evento
coronario en el corto y largo plazo más ominoso (3, 4). En los
últimos 40 años la mortalidad por EC ha disminuido en la
población general; y en la última década en los diabéticos (5).
MECANISMOS DE LA ATEROESCLEROSIS (ATE) Y
CONSECUENCIAS
La hiperglicemia y dislipidemia son responsables de la gluco y
lipotoxicidad que implica: oxidación de la matriz extracelular,
formación de productos terminales de glicosilación avanzada,
disfunción endotelial, consecuencia de una menor producción
o inactivación del óxido nítrico (ON). La hipertrigliceridemia
postprandial, aun en presencia de triglicéridos normales en
ayunas es un factor de riesgo independiente para ateroes-
clerosis (6). La obesidad aumenta el grado de resistencia a la
insulina, además el mal control metabólico y la presencia de
nefropatía e hipertensión arterial influyen en las múltiples
etapas del proceso aterogénico y trombogénico, facilitado
por el estado procoagulante secundario al desequilibrio de los
sistemas de coagulación y fibrinolisis. Por otra parte la carga
genética contribuye de manera importante en el proceso.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD
CORONARIA EN DIABETES
SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
Infarto de miocardio
El IM y la angina inestable, constituyen el grueso de los
síndromes coronarios agudos y el IM es la causa más frecuente
de muerte en diabetes dentro y fuera del hospital.
SÍNDROMES CORONARIOS CRÓNICOS
Angina crónica
Un tercio de los diabéticos se presenta con isquemia silente.
La dificultad para percibir el dolor de la angina clásica en DM
ocurriría por denervación autonómica, enmascarando la sinto-
matología (7).
Diagnóstico
La DM de tipo 2 en cualquier momento de la evolución puede
presentar EC, incluso antes de su aparición; en cambio la
DM de tipo 1 lo hace generalmente después de 20 años de
evolución. Considerando la mayor prevalencia de la EC, morbi-
mortalidad elevada y cuadros clínicos atípicos en la DM 2,
podría ser riesgoso esperar la aparición de síntomas clásicos
para iniciar la pesquisa, más aun sabiendo que un diagnóstico
oportuno mejora el pronóstico. Sin embargo no contamos con
evidencia para realizar pesquisa con estudios no invasivos de
isquemia en toda la población diabética asintomática, dado
que las expectativas y la calidad de vida no mejoran en estos
sujetos. Por lo tanto, parecería conveniente iniciar la pesquisa
de EC sólo en los individuos diabéticos mayores de 40 años y
en los menores cuando hay FRCV asociados. Tabla 1.
TABLA 1. PESQUISA DE ENFERMEDAD CORONARIA EN
DIABETES
1. Síntomas típicos o atípicos de EC
2. ECG de reposo sugerente de isquemia o infarto
3. Enfermedad arterial periférica, cerebral, carotídea y
aneurisma de aorta abdominal
4. DM 2 mayor de 40 años
5. DM 1 con más de 15 años de evolución
6. DM con dos o más factores de riesgo clásicos
a) Colesterol LDL
>
130 mg/dl o HDL
<
45 mg/dl o
triglicéridos
>
150 mg/dl
b) Presión arterial
>
130/85 mm/Hg
c) Fuma tabaco
d) Historia familiar de cardiopatía coronaria prematura
e) Microalbuminuria
f) Obesidad central
g) Sedentarismo
7. Previo a cirugía que implique anestesia general o regional
8. Diabético sedentarioque inicia práctica de actividad física
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 175-185]