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MÉTODOS DE ESTUDIO
ECG de reposo:
Aunque no hay estudios prospectivos con ECG de reposo en
DM, se acepta que la presencia de ondas Q o alteraciones
francas de ST – T, aún en ausencia de síntomas previos, es un
argumento a favor para investigar una posible EC.
ECG de esfuerzo:
La prueba de esfuerzo es útil en pacientes de alto riesgo de EC
para establecer el pronóstico e identificar quienes se beneficiarían
con mayores estudios para ir a revascularización en términos de
mejorar el pronóstico. En el paciente asintomático, que se puede
ejercitar, sin alteraciones basales importantes del ECG y que no
presenta enfermedad vascular de otros territorios, la prueba de
esfuerzo puede ser una herramienta apropiada, puesto que una
prueba de esfuerzo completamente normal implica un buen
pronóstico a 8 años (7). Si el resultado es positivo para isquemia,
o si los resultados son ambiguos, se debe refinar la investigación
con otras pruebas, no invasivas. En el paciente sintomático, se
ha supuesto que la prueba de esfuerzo tiene el mismo rendi-
miento diagnóstico en los diabéticos que en la población general.
Este supuesto tiende a confirmarse en un estudio reciente, con
control angiográfico (8). En suma: en una persona diabética con
sospecha de EC subyacente, una prueba de esfuerzo positiva
entrega información relevante, sin embargo, si la prueba es nega-
tiva, no permite descartar una EC latente de importancia, dada la
sensibilidad relativamente baja de este examen. Si quisiéramos
descartar esta posibilidad, el paciente debería someterse a otros
exámenes como angio TAC de arterias coronarias o una prueba
provocadora de isquemia con imágenes.
Tomografía Axial Computada de Arterias Coronarias:
Esta técnica está cambiando el estudio de EC. Tiene dos moda-
lidades: determinación del calcio en el área de proyección de
las coronarias y coronariografía no invasiva. En relación al calcio
coronario, no hay información concluyente sobre el valor predic-
tivo específicamente en la población diabética. Este campo de
estudio es nuevo y está sujeto a controversia. Recientemente un
estudio randomizado en pacientes con DM comparó el pronós-
tico del grupo asignado a angio TAC coronario (intensificando las
medidas preventivas si había EC significativa) con el pronóstico
del grupo control en que no se efectuó este examen, no demos-
trándose una diferencia significativa (9). No es un estudio defini-
tivo sin embargo, habiéndose discutido su diseño, sobre todo en
cuanto al poder estadístico para detectar una diferencia.
Angiografía:
Es el “patrón de oro” para el diagnóstico de enfermedad coronaria,
por su sensibilidad y especificidad muy altas, por su capacidad
para estratificar el riesgo, por la información que brinda al espe-
cificar cuales pacientes son susceptibles de terapia de revascula-
rización. Sus limitaciones consisten en ser un procedimiento caro,
y con algún riesgo, que aunque considerado bajo, puede causar
morbilidad. Los pacientes diabéticos presentan un mayor riesgo
para la nefropatía por medio de contraste, complicación contro-
lable si se toman las medidas preventivas correspondientes: soli-
citar exámenes basales de creatinina, electrolitos plasmáticos
y orina completa. En quienes usan metformina, es necesario
suspenderla 24 horas antes del procedimiento y reiniciarla 48
horas después. Es conveniente efectuar el estudio a primera hora
de la mañana, evitando así un ayuno prolongado. Si el caso lo
requiere es importante el apoyo del nefrólogo. Es recomendable
iniciar hidratación parenteral con solución salina normal durante
el procedimiento y continuarla 12 horas después del mismo para
mantener una diuresis satisfactoria.
Un resumen del estudio clínico cardiovascular del paciente
diabético se observa en el algoritmo (Figura 1).
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Los FRCV clásicos
(edad, tabaquismo, hipertensión, dislipidemia, historia familiar
de EC prematura) son frecuentes y sumatorios en DM y gene-
ralmente la preceden. Por otra parte algunas características
de la DM como antigüedad
≥
15 años, hiperglicemia, microal-
buminuria, insuficiencia renal, retinopatía y obesidad visceral
aumentan el riesgo (10). La identificación y manejo precoz y
global de los FRCV mejora el pronóstico, disminuyendo 50% el
riesgo de complicaciones micro y macrovasculares (11).
Analizaremos la resistencia a la insulina, hiperglicemia, disli-
pidemia e hipertensión arterial sin dejar de insistir en que
el control de la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo
forman parte del manejo global de la DM, cuyos resultados
han demostrado beneficios indiscutibles.
Resistencia a la insulina (RI).
Es una condición fisiológica
caracterizada por una menor respuesta tisular a la insulina.
Es indicador de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovas-
cular y otras entidades patológicas. La técnica del clamp es el
método más aceptado de medición, considerado el patrón de
oro; sin embargo, no es aplicable a la práctica clínica por su
laboriosidad y costo. Por ello se acepta la medición de insulina
en ayuna (
≥
13 mU/ml es RI). El cálculo de HOMA se aplica a
personas no diabéticas y considera glicemia inferior a 100
mg/dl en ayunas e insulinemia en ayunas:
HOMA = (Insulinemia mU/ml x Glicemia mg/dl ) / 405, si la
relación es
≥
2,6 existe resistencia a la insulina. Por el momento
la alimentación que controle la obesidad y el ejercicio físico
constituyen la piedra angular de su manejo. Las condiciones
patológicas asociadas se deben tratar con las medidas especí-
ficas. El tratamiento farmacológico de la resistencia a la insu-
lina aun no cuenta con evidencia robusta en prevención de
pre diabetes, DM ni ECV, dejando abierta una interrogante que
[DIABETES Y CORAZÓN - Dr. Carlos Zavala U. y col.]