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MÉTODOS DE ESTUDIO

ECG de reposo:

Aunque no hay estudios prospectivos con ECG de reposo en

DM, se acepta que la presencia de ondas Q o alteraciones

francas de ST – T, aún en ausencia de síntomas previos, es un

argumento a favor para investigar una posible EC.

ECG de esfuerzo:

La prueba de esfuerzo es útil en pacientes de alto riesgo de EC

para establecer el pronóstico e identificar quienes se beneficiarían

con mayores estudios para ir a revascularización en términos de

mejorar el pronóstico. En el paciente asintomático, que se puede

ejercitar, sin alteraciones basales importantes del ECG y que no

presenta enfermedad vascular de otros territorios, la prueba de

esfuerzo puede ser una herramienta apropiada, puesto que una

prueba de esfuerzo completamente normal implica un buen

pronóstico a 8 años (7). Si el resultado es positivo para isquemia,

o si los resultados son ambiguos, se debe refinar la investigación

con otras pruebas, no invasivas. En el paciente sintomático, se

ha supuesto que la prueba de esfuerzo tiene el mismo rendi-

miento diagnóstico en los diabéticos que en la población general.

Este supuesto tiende a confirmarse en un estudio reciente, con

control angiográfico (8). En suma: en una persona diabética con

sospecha de EC subyacente, una prueba de esfuerzo positiva

entrega información relevante, sin embargo, si la prueba es nega-

tiva, no permite descartar una EC latente de importancia, dada la

sensibilidad relativamente baja de este examen. Si quisiéramos

descartar esta posibilidad, el paciente debería someterse a otros

exámenes como angio TAC de arterias coronarias o una prueba

provocadora de isquemia con imágenes.

Tomografía Axial Computada de Arterias Coronarias:

Esta técnica está cambiando el estudio de EC. Tiene dos moda-

lidades: determinación del calcio en el área de proyección de

las coronarias y coronariografía no invasiva. En relación al calcio

coronario, no hay información concluyente sobre el valor predic-

tivo específicamente en la población diabética. Este campo de

estudio es nuevo y está sujeto a controversia. Recientemente un

estudio randomizado en pacientes con DM comparó el pronós-

tico del grupo asignado a angio TAC coronario (intensificando las

medidas preventivas si había EC significativa) con el pronóstico

del grupo control en que no se efectuó este examen, no demos-

trándose una diferencia significativa (9). No es un estudio defini-

tivo sin embargo, habiéndose discutido su diseño, sobre todo en

cuanto al poder estadístico para detectar una diferencia.

Angiografía:

Es el “patrón de oro” para el diagnóstico de enfermedad coronaria,

por su sensibilidad y especificidad muy altas, por su capacidad

para estratificar el riesgo, por la información que brinda al espe-

cificar cuales pacientes son susceptibles de terapia de revascula-

rización. Sus limitaciones consisten en ser un procedimiento caro,

y con algún riesgo, que aunque considerado bajo, puede causar

morbilidad. Los pacientes diabéticos presentan un mayor riesgo

para la nefropatía por medio de contraste, complicación contro-

lable si se toman las medidas preventivas correspondientes: soli-

citar exámenes basales de creatinina, electrolitos plasmáticos

y orina completa. En quienes usan metformina, es necesario

suspenderla 24 horas antes del procedimiento y reiniciarla 48

horas después. Es conveniente efectuar el estudio a primera hora

de la mañana, evitando así un ayuno prolongado. Si el caso lo

requiere es importante el apoyo del nefrólogo. Es recomendable

iniciar hidratación parenteral con solución salina normal durante

el procedimiento y continuarla 12 horas después del mismo para

mantener una diuresis satisfactoria.

Un resumen del estudio clínico cardiovascular del paciente

diabético se observa en el algoritmo (Figura 1).

Factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

Los FRCV clásicos

(edad, tabaquismo, hipertensión, dislipidemia, historia familiar

de EC prematura) son frecuentes y sumatorios en DM y gene-

ralmente la preceden. Por otra parte algunas características

de la DM como antigüedad

15 años, hiperglicemia, microal-

buminuria, insuficiencia renal, retinopatía y obesidad visceral

aumentan el riesgo (10). La identificación y manejo precoz y

global de los FRCV mejora el pronóstico, disminuyendo 50% el

riesgo de complicaciones micro y macrovasculares (11).

Analizaremos la resistencia a la insulina, hiperglicemia, disli-

pidemia e hipertensión arterial sin dejar de insistir en que

el control de la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo

forman parte del manejo global de la DM, cuyos resultados

han demostrado beneficios indiscutibles.

Resistencia a la insulina (RI).

Es una condición fisiológica

caracterizada por una menor respuesta tisular a la insulina.

Es indicador de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovas-

cular y otras entidades patológicas. La técnica del clamp es el

método más aceptado de medición, considerado el patrón de

oro; sin embargo, no es aplicable a la práctica clínica por su

laboriosidad y costo. Por ello se acepta la medición de insulina

en ayuna (

13 mU/ml es RI). El cálculo de HOMA se aplica a

personas no diabéticas y considera glicemia inferior a 100

mg/dl en ayunas e insulinemia en ayunas:

HOMA = (Insulinemia mU/ml x Glicemia mg/dl ) / 405, si la

relación es

2,6 existe resistencia a la insulina. Por el momento

la alimentación que controle la obesidad y el ejercicio físico

constituyen la piedra angular de su manejo. Las condiciones

patológicas asociadas se deben tratar con las medidas especí-

ficas. El tratamiento farmacológico de la resistencia a la insu-

lina aun no cuenta con evidencia robusta en prevención de

pre diabetes, DM ni ECV, dejando abierta una interrogante que

[DIABETES Y CORAZÓN - Dr. Carlos Zavala U. y col.]