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sión, la remodelación miocárdica y la mortalidad. Con el empleo
de los IECA el riesgo de IM baja un 23%, sin importar el grado de
compromiso de la fracción de eyección. Los estudios con ramipril
en diabéticos con ECV o al menos un factor de riesgo o microal-
buminuria -en ausencia de insuficiencia cardiaca, hipertensión
arterial o nefropatía- redujeron en 25% los desenlaces cardio-
vasculares fatales y no fatales en el estudio:
the Heart Outcome
Prevention Prevention Evaluation
(HOPE). Los ARA-II, son buenos
hipotensores y beneficiosos en nefropatía diabética y en la evolu-
ción de la insuficiencia cardiaca en DM2 al reducir los episodios CVs
mayores en los estudios:
Candesartan in Heart failure-Assesment of
Reduction in Mortality and morbility
(CHARM) -
Overall programme
y the Losartan Intervention For Endpoint reduction
(LIFE). Las reco-
mendaciones indican comenzar con IECA, si hay intolerancia ARA
II, adicionar posteriormente tiazida en dosis baja, con tasa de filtra-
ción glomerular estimada (TFGe)
≥
30 ml/min o diurético de asa
con una TFGe
≤
30 ml/min por 1,73 m
2
, controlar con creatinina
y kalemia. Si las metas no se cumplen, recurrir a bloqueadores de
canales de Ca,
β
y
α
bloqueadores, bloqueadores y antiadrenér-
gicos. En general los objetivos terapéuticos se consiguen con 2 o
más fármacos.
Trombosis y Aspirina en prevención primaria en DM
En prevención primaria, la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) recomienda el uso de Aspirina con dosis de 75 a 162 mg
diarios en DM 1 y 2 con R C V elevado, incluyendo personas
mayores de 40 años o que tengan historia familiar de EC,
hipertensión, dislipidemia, tabaquismo o albuminuria. Sin
embargo, la evidencia en ese sentido no es sólida y está
basada en sub-estudios de pacientes con DM que no han
tenido significación estadística. Un estudio japonés reciente
evalúa en forma prospectiva y controlada el uso de Aspirina
como prevención primaria en DM sin conseguir beneficio
significativo (27). Considerando el RCV elevado de la diabetes
concordamos con los criterios de la ADA, mientras no existan
más evidencias de ensayos clínicos en DM que incluyan otras
etnias.
Trombosis y Aspirina en prevención secundaria en DM
En prevención secundaria, estudios de metaanálisis han
demostrado los beneficios de la Aspirina en la prevención de
infarto cardíaco, angina, revascularización, accidente vascular
cerebral, crisis isquémica cerebral transitoria y muerte en
diabéticos con eventos cardiovasculares preexistentes. Todos
los diabéticos con enfermedad cardiovascular deberían usarla
a menos que existan contraindicaciones formales.
Beta-bloqueadores en diabetes con enfermedad coronaria
En DM con infarto disminuyen el reinfarto y la muerte súbita.
La mortalidad temprana y tardía en estos casos se reduce en un
37% y 48% respectivamente, cifras más altas que en la pobla-
ción general que alcanzan a 13% y 33%.
La evidencia demuestra que la utilidad de estos fármacos no
debe desestimarse ante la creencia que deterioran la glicemia
y enmascaran la hipoglicemia, por cuanto estos efectos no
tienen un significado clínico trascendente.
Miocardiopatía diabética
La miocardiopatía dilatada de la DM fue descrita por primera
vez en 1972 por Rubler en 9 pacientes con glomeruloescle-
rosis de del síndrome de Kimmelstiel Wilson. La existencia es
controvertida por la frecuencia que alcanza en la DM la EC y la
cardiopatía hipertensiva. La disfunción diastólica con altera-
ciones de densidad ecográfica en presencia de un grosor normal
de la pared ventricular, observadas en DM sugieren depósito de
colágeno (28). Las numerosas perturbaciones observadas en la
DM explicarían el daño miocárdico. Estas alteraciones producen
dilatación ventricular, disfunción diastólica con función sistólica
conservada o disminuida, aumentando la morbimortalidad. El
tratamiento de la MCD debería ser preventivo, controlando la
glicemia y previniendo la fibrosis. La individualización precoz de
la disfunción diastólica y sistólica y los cambios fibróticos de la
pared ventricular usando indicadores bioquímicos e imágenes
podrían orientar en el futuro para el empleo precoz de fármacos
antifibróticos, mediante ensayos clínicos aleatorios, controlados
y prospectivos.
Neuropatía autonómica cardíaca (NAC)
La neuropatía diabética autónoma del aparato circulatorio
pertenece a las polineuropatías generalizadas y simétricas, y se
presenta en la DM 1 y DM 2. Las primeras alteraciones cardiocir-
culatorias del sistema nervioso autónomo se manifiestan a través
del compromiso del parasimpático y luego del simpático. La NAC
agrava cualquier patología CV y acorta en 44% a 85% las expec-
tativas de vida en la DM (29). La prevalencia es variable (1,6% a
90%), depende de los pacientes, de los métodos diagnósticos, del
tipo y etapa de la DM. Los factores de riesgo incluyen la dura-
ción de la DM, edad avanzada y mal control metabólico. Son
factores predisponentes la hipertensión y dislipidemia y factores
de progresión la retinopatía, nefropatía, microalbuminuria y
mal control metabólico. La hipotensión ortostática, detectada
en etapas avanzadas de la DM, se asociada a nefropatía y otras
neuropatías. Es un cuadro invalidante y de difícil tratamiento. Un
meta-análisis de ensayos clínicos que analizaron la variabilidad de
la frecuencia cardiaca concluyó que este índice se correlaciona
con isquemia silente y mayor mortalidad (30).
Presentación clínica.
Las formas clínicas más conocidas
incluyen: taquicardia de reposo, intolerancia al ejercicio, hipo-
tensión ortostática, isquemia silente, muerte súbita y paro
cardíaco durante la inducción anestésica.
Métodos de evaluación clínica.
La frecuencia del pulso
y la toma de la presión arterial acostado y de pie deben ser
[DIABETES Y CORAZÓN - Dr. Carlos Zavala U. y col.]