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La nefropatía, se asocia a hipertensión, dislipidemia, altera-
ciones de la fibrinolisis y de la coagulación, que son recono-
cidos FRCV. La mayor prevalencia de patología CV en familiares
de diabéticos con nefropatía, enfatiza el componente gené-
tico, probablemente representado por el sistema renina angio-
tensina activado que aumenta la presión arterial, el estado
procoagulante, y la respuesta inflamatoria (24). La presión
arterial se debe tomar en cada control médico, en lo posible
sentado y de pie a objeto de consignar cambios posturales que
pueden ser secundarios a neuropatía autonómica o efecto del
tratamiento hipotensor. En DM T 1 la hipertensión aparece por
lo general una vez establecido el compromiso renal.
Metas del tratamiento de la hipertensión arterial.
El manejo
estricto de la presión arterial ha demostrado ser más efectivo en
reducir la micro y macroangiopatía -sin importar el tipo de hipo-
tensor utilizado- que el control de la glicemia. En DM se aceptan
cifras de presión arterial sistólicas
<
140 mmHg, la evidencia señala
que cifras sobre estos márgenes se asocian a mayor riesgo de
complicaciones. Las cifras sistólicas
>
130 mmHg exponen a mayor
riesgo cerebrovascular y renal, así en aquellos pacientes más
jóvenes, con mayores expectativas de vida o en los de alto riesgo
para complicaciones cerebrovasculares y renales sería recomen-
dable mantener cifras sistólicas
<
130 mmHg (21). Los ensayos
clínicos apoyan la disminución de presión diastólica
<
90 mmHg,
cifras
<
80 mmHg pueden ser recomendadas en pacientes jóvenes
o con daño renal crónico y albuminuria. Las medidas no farmaco-
lógicas se recomiendan con presión sistólica
<
140 mmHg y dias-
tólicas
<
90 mmHg. Por encima de estas cifras se debe ser iniciar la
titulación farmacológica.
Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial.
Cual-
quiera sea el tratamiento farmacológico empleado -inhi-
bidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA),
bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA), bloquadores
beta, diuréticos y bloqueadores de los canales de calcio- que
cumpla las metas de presión arterial ha demostrado reducir los
eventos cardiovasculares y la mortalidad. En pacientes diabé-
ticos hipertensos el tratamiento debe incluir un régimen que
contemple cualquier IECA o un BRA, si una clase no se tolera
puede ser sustituida por la otra. En general los pacientes
requieren tratamientos con 2 y más fármacos a dosis máximas
para cumplir las metas. Si un paciente no responde a dosis
máxima de 3 fármacos, uno de ellos diurético, con buena
adherencia, descartar hipertensión secundaria. En presencia
de IECA, ARA2 o diuréticos monitorizar periódicamente creati-
nina y potasio. Dada la tendencia al alza de presión nocturna y
asociación de esta con una mayor frecuencia de eventos Cvs, es
recomendable emplear al menos un hipotensor al momento
de acostarse. La embarazada diabética con hipertensión arte-
rial crónica constituye un caso especial, las metas de presión
arterial sugeridas son de 110-129/65-79 mmHg a objeto
de optimizar el control del riesgo materno fetal. Durante el
embarazo están contraindicados los IECA y BRA.
Tratamiento de la Enfermedad Coronaria.
Hecho el diag-
nóstico de EC, es necesario definir si el paciente necesita trata-
miento médico exclusivo (prevención secundaria de eventos
y si corresponde, medidas que eviten o atenúen la isquemia
miocárdica), o si es necesario además recurrir a algún método
de revascularización miocárdica. En general, es necesario
advertir que en todas las formas de tratamiento, el pronóstico
de los diabéticos es peor que el de la población no diabética;
por lo tanto, el hecho que las distintas formas de revasculari-
zación no tengan tan buen rendimiento en diabéticos, no es en
sí un motivo para abstenerse de indicarla cuando es necesario,
puesto que el manejo médico aislado puede ser de aún peor
pronóstico en algunos grupos de pacientes.
Se debe mantener en general los mismos principios de indica-
ciones de la revascularización que en la población no diabética.
Es decir, se preferirá recurrir a la revascularización en aquellos
pacientes en los cuales los síntomas isquémicos no son tolera-
bles a pesar del tratamiento médico; con enfermedad de tronco
izquierdo; aquellos con enfermedad de tres vasos, sobre todo con
disfunción sistólica; aquellos con enfermedad de dos vasos, en los
cuales existe compromiso proximal de la descendente anterior,
sobre todo con disfunción sistólica. El estudio Bari 2D mostró que
el pronóstico (muerte e infartos) del estrato que comparó revas-
cularización con
Stent
fue igual que el tratamiento médico, en
tanto que en el estrato de pacientes con enfermedadmás extensa,
la revascularización quirúrgica ofreció ventajas a largo plazo,
respecto del tratamiento exclusivamente médico (25). Respecto
a qué tipo de revascularización se debe preferir en el paciente
diabético, existiría un cierto consenso, que en el contexto de la
enfermedad de múltiples vasos, la revascularización quirúrgica
tendría un mejor rendimiento que la angioplastía, en atención a
los resultados del reciente estudio:
the Future Revascularitation
Evaluation in patients with Diabetes mellitus: optimal management
of Multivessel disease
(FREEDOM) (26).
En globo, los pacientes diabéticos sometidos a (angioplastia)
intervención percutánea tienen una evolución posterior con
mayores eventos que los no diabéticos, en parte debido a una
tasa más alta de reestenosis.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
y antagonistas para el receptor de angiotensina II (ARA II) en
la enfermedad coronaria.
Los IECA son utilizados en la población
general y en diabetes para el tratamiento de la hipertensión arte-
rial y han demostrado efectividad al reducir la tasa de excreción de
albúmina urinaria y prevenir el deterioro de la función renal. Estos
agentes también son útiles en la insuficiencia cardiaca congestiva,
en IM con fracción de eyección disminuida, para reducir su exten-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 175-185]