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Se determina que el paciente se encuentra en shock cardiogé-
nico, con CK total de 1100 U/L, una CK-MB de 12 y troponina
I indetectable lo que parecía excluir un síndrome coronario
agudo en este punto de su evolución.
El ecocardiograma reveló un ventrículo izquierdo dilatado, con
hipocinesia difusa, fracción de eyección (FE) entre 10 a 15%
y se observó un derrame pericárdico moderado (Figura 10).
Dada la presencia de una miocardiopatía dilatada de causa
no precisada, se consideró apropiado descartar la presencia
de una etiología isquémica, motivo por el cual se procedió a
efectuar una coronariografía la que mostró arterias coronarias
normales.
Debido a que el enfermo se encontraba en shock cardiogé-
nico, se inició terapia con dobutamina y dopamina, y se insertó
un balón de contrapulsación intra-aórtico (BCIA). El paciente
presentó taquicardias ventriculares, por lo que se le prescribió
FIGURA 10. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO INICIAL
Dilatación biventricular, función sistólica severamente disminuida con
fracción de eyección estimada en 15% y derrame pericárdico moderado.
Imagen apical de cuatro cámaras que muestra en diástole (A) y en sístole
(B). LA: aurícula izquierda; LV: ventrículo izquierdo; PE: derrame pericár-
dico; RA: aurícula derecha; RV: ventrículo derecho.
REF. (21).
amiodarona; aun así, requirió cardioversión eléctrica externa
en múltiples ocasiones.
En busca de la etiología se realizaron adicionales exámenes
de laboratorio para HIV, Lyme, virus de las hepatitis, Epstein
Barr, Citomegalovirus, Coxsackie, electroforesis e inmunofija-
ción, anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles (ENA),
siendo todos ellos negativos.
Para completar el estudio se solicitan nuevas mediciones de
hormonas tiroideas que evidencian en esta ocasión una TSH
disminuida (0,21 mIU/L), T4 libre baja y T3 indetectable.
Debido a estos hallazgos se plantea un hipotiroidismo 2° o 3°
por destrucción de la hipófisis y/o del hipotálamo debido, en
este caso, a trauma.
Se procedió a la exploración de los otros ejes endocrinos:
suprarrenal, gonadal, somatotropo (con medición del
insulin
like growth factor
-I) resultando todos ellos con hallazgos anor-
males.
Se solicitó entonces una resonancia magnética cuyas imágenes
evidenciaron una silla turca parcialmente vacía. El paciente se
trató con hidrocortisona, L-tiroxina y testosterona. A las dos
semanas se logró retirar el BCIA y los fármacos vasoactivos.
Al cabo de nueve meses se le controló, ya asintomático, con
perfil de lípidos y CK total que resultaron normales, ventrículo
izquierdo con FE solo ligeramente disminuida (52%), Holter
de ritmo normal. A los 20 meses en el ecocardiograma de
control ya presentaba una FE de 64%, es decir, completamente
normalizada (Figura 11).
PUNTOS CLAVE
Despuésdeanalizarestecasovemoscuánimportantees,cuando
se enfrenta a un paciente con una afección cardíaca, considerar
la posibilidad de una disfunción tiroidea. Destaca, asimismo, la
reversibilidad
potencial de cardiopatías graves con la simple
terapia de sustitución endocrinológica apropiada.
Al inicio, en casos de hipotiroidismo secundario o terciario, es
decir, de origen hipofisiario o hipotalámico, la TSH puede ser
normal confundiendo al clínico y conduciéndolo a descartar
esta asociación patológica; sin embargo, es importante tener
en cuenta la miopatía esquelética sumada al compromiso
miocárdico para seguir sospechándola.
Este caso clínico, como también otros aspectos expuestos en
este artículo, subrayan la importancia de la anamnesis y de
que
“en ocasiones el instrumento más importante de la Medicina
es la silla que permite recoger una historia tranquila” (Gregorio
Marañón).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 186-197]