91 / 140
213
La miocardiopatía dilatada de etiología genética se puede
presentar a cualquier edad, pero preferentemente aparecen en
la adolescencia o en adultos jóvenes. La expresión clínica puede
ser muy variable; a modo de ejemplo, en una misma familia una
proporción va a desarrollar insuficiencia cardíaca refractaria en
la niñez y otros sobrevivirán hasta una edad adulta avanzada con
síntomas mínimos (5-7).
Los defectos genéticos pueden ser causas primarias de miocar-
diopatías dilatadas, o actuar favoreciendo la interacción entre el
agente agresor, el anfitrión y el ambiente. Se ha postulado que en
los cuadros de miocarditis la exposición a virus conduce a miocar-
diopatía dilatada, preferentemente en las sub poblaciones de indi-
viduos con predisposición genética. Esta predisposición puede ser
de importancia fundamental en la historia natural de la miocardio-
patía dilatada.
Los genes implicados en causar miocardiopatía dilatada codi-
fican componentes del sarcómero, citoesqueleto (proteínas
Z-disco), envoltura nuclear y sarcolema. Además de estos
elementos estructurales, también se han identificado muta-
ciones en genes importantes en el ciclo del calcio, transcripción
y post transcripción de RNA como así también en el transporte
de proteínas (8, 9).
Es particularmente interesante que mutaciones de genes como
el MYBPC3 pueden estar asociados a diferentes fenotipos tales
como miocardiopatía hipertrófica, restrictiva o dilatada en tanto
que mutaciones de genes como el DYS pueden causar un feno-
tipo único, generando solo miocardiopatía dilatada (10).
La utilización de test genéticos en las miocardiopatías dilatadas
ha ido aumentando progresivamente en los países más desa-
rrollados; sin embargo, su alto costo y ausencia de modifica-
ciones sustanciales en la conducta terapéutica han limitado su
amplia aceptación. Es importante destacar que un test gené-
tico negativo en un paciente índice no significa que no posea
una enfermedad genética, solo permite afirmar que con los test
disponibles a la fecha no se encontró una causal genética.
El mayor rendimiento de los exámenes genéticos se da cuando en
un caso índice se encuentran una o más mutaciones capaces de
generar un fenotipo miocardiopático, esto debido a las implican-
cias que puede tener en el manejo de hermanos y descendencia.
El identificar estas mutaciones en los familiares directos es más
rápido y económico que examinar un panel completo de posibles
genes alterados y su vez permite eliminar la necesidad de realizar
un
screening
continuo en aquellos familiares que no presentan la
mutación. El encontrar la mutación del caso índice en un familiar
directo no determina enfermedad y su interpretación dependerá
del conocimiento que se tenga de la penetrancia y expresividad de
la variante encontrada.
Existe gran expectación de que en un futuro próximo la carac-
terización genética en la miocardiopatía familiar no sólo va a
permitir identificar a sujetos susceptibles de éstas patologías,
sino que también impulsará la implementación de terapias
preventivas que limiten el desarrollo de dilatación ventricular,
insuficiencia cardíaca y arritmias.
B) Patogenia inflamatoria – inmunológica
La miocarditis viral y post viral representan la mayoría de las
causas de miocardiopatía dilatada aguda y crónica. Estudios
epidemiológicos y moleculares desarrollados en Europa y
Estados Unidos han identificado que en la década de 1950 e
inicio de la década de los 1990 los brotes de miocarditis se rela-
cionaron con virus Coxsackie B. A fines del decenio de los 90 el
espectro de virus en biopsias endomiocárdicas pasó a adeno-
virus y en los últimos cinco años los virus más frecuentemente
relacionados con miocarditis han sido el Parvovirus B19 y el
Herpesvirus 6 (11, 12).
Otros virus que se han relacionado con compromiso miocárdico
son el Epstein Barr, Citomegalovirus y el Virus de la inmuno
deficiencia adquirida (VIH). En el caso del VIH, su compromiso
cardíaco es mediado por daño directo en la contractilidad del
miocito y también por la presencia de co infecciones o reacciones
adversas a medicamentos (13).
Además de las etiologias virales otras causas que deben plan-
tearse, particularmente en Sudamérica, es la infección por el
parásito
Trypanosoma cruzi
(enfermedad de Chagas). Esta se
presenta como una carditis o miocardiopatía dilatada. Entre sus
manifestaciones se encuentra el bloqueo completo de rama
derecha, aneurismas apicales y alteraciones en la motilidad
segmentaria (14).
Otra enfermedad parasitaria a considerar es la enfermedad de
Lyme provocada por la
Borrelia burgdorferi,
ésta debuta frecuen-
temente con alteraciones en la conducción atrio ventricular (15).
La mayoría de la evidencia sobre la patogenia del compromiso
miocárdico secundario a virus o procesos autoinmunes proviene
de estudios realizados
in vitro
en animales (16).
Se sabe que los virus penetran en los cardiomiocitos a través de
receptores y correceptores específicos, produciendo su injuria
inicial. La miocarditis causada por virus depende de señales
estimulantes influenciadas por la inflamación, por lo tanto, la
inflamación y replicación del virus están atrapados en un círculo
sinérgico. La activación de proteínas pro inflamatorias, como por
ejemplo la p38 MAP quinasa, Akt, son necesarias para la repli-
cación exitosa del virus en la célula huésped; de este modo, un
ambiente altamente inflamatorio y reactivo, al intentar limpiar la
invasión, paradójicamente fomentará la replicación del virus (17).
[MIOCARDIOPATÍA DILATADA: ASPECTOS GENÉTICOS, INFECCIOSOS, INFLAMATORIOS Y DEL SISTEMA INMUNE - Dr. José Luis Vukasovic R.]