Las Condes 26 03

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 313-324]
pacientes con derrame pleural/año. La causa más frecuente es la
insuficiencia cardíaca con cerca de 500.000 casos nuevos. La
siguen en frecuencia las infecciones bacterianas del espacio
pleural en 300.000, derrames pleurales neoplásicos 200.000,
tromboembolismo pulmonar 150.000, derrames de etiología
viral en 100.000 e hidrotórax 50.000 (3,4) .
1. Clínica
En el 75% de los casos el clínico se puede aproximar al diag-
nóstico diferencial con una detallada anamnesis y examen físico.
Debe interrogarse dirigidamente sobre enfermedades previas o
actuales tales como cardiopatías, cuadros respiratorios infec-
ciosos recientes, neoplasias, mesenquimopatías, traumatismos,
enfermedades hepáticas o renales, contacto con pacientes con
tuberculosis (TBC), antecedentes laborales y uso de fármacos
(1). Múltiples medicamentos pueden causar derrame pleural,
los más frecuentes en producirlo son el metotrexato, amioda-
rona, fenitoína, nitrofurantoína y ciclofosfamida. En la página
web es posible evaluar el reporte de
derrame pleural para un medicamento en particular (2).
Los síntomas son variables dependiendo de la etiología del
derrame y de la magnitud de éste, sin embargo, algunos
pacientes consultan por síntomas causados por el derrame
pleural propiamente tal como lo son la disnea, la tos y el dolor
torácico; otras veces los síntomas son derivados de la enfer-
medad de base. Hasta en el 25% de los pacientes el derrame
es asintomático y resulta ser un hallazgo anormal en la radio-
grafía de tórax.
2. Imágenes
Las técnicas más útiles son la radiografía póstero-anterior (PA)
y lateral del tórax, la ecografía pleural y la tomografía compu-
tada de tórax (TAC). En ocasiones se pueden complementar
con la tomografía por emisión de positrones con tomografía
computada integrada (PET/CT) y con resonancia nuclear
magnética (RNM). El uso de cada una de ellas tiene objetivos
distintos. Es interesante tener presente que tanto el derrame
pleural como el engrosamiento pleural pueden ser manifes-
taciones de patología benigna como maligna, de modo que
el análisis de las imágenes constituye un aspecto más en el
enfrentamiento global del paciente.
Radiografía de tórax
La radiografía torácica suele ser el examen inicial. En la radio-
grafía PA son necesarios al menos 200ml para evidenciar el
derrame y en la proyección lateral 50cc. En los derrames libres,
el ángulo costofrénico suele estar obliterado y el derrame
describe una curva ascendente o de Damoiseau. Otras veces el
derrame puede localizarse en la zona subdiafragmática, puede
ser bilateral o incluso acumularse en las cisuras generando
una imagen que simula un tumor pulmonar. Los derrames
pueden ser libres o estar loculados, lo cual puede ocurrir en
enfermedades que producen inflamación intensa de la pleura
como la TBC pleural, el empiema y el hemotórax. La cuantía
de los derrames puede ser muy variable, desde muy escaso
contenido hasta extenso o masivo y afectar todo el hemitórax,
provocando o no desplazamiento del mediastino en forma
contralateral. Las principales causas de derrame pleural masivo
son las etiologías maligna, la TBC pleural y el empiema (4).
FIGURA 1. Enfrentamiento del paciente con derrame pleural
Clínica Imágenes Seguimiento Líquido
Pleural
DERRAME Pleural
Biopsia
Pleural