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Es posible reconocer células malignas y hacer técnicas de
inmunohistoquímica que permitan ayudar a identificar la
estirpe tumoral (25, 26).
pH
La determinación del pH puede sufrir variaciones por
problemas en su toma y procesamiento. Para la toma adecuada
no debe usarse la misma jeringa con que se infiltra lidocaína
en la piel. La determinación del pH se hace extrayendo unos
pocos ml de líquido a una jeringa nueva previamente hepari-
nizada, no deben quedar burbujas de aire (requiere anaero-
biosis) y debe ser procesada en la primera hora en el analizador
de gases. No debe procesarse si la muestra obtenida es pus
ya que puede dañar el equipo de gases. Se ha establecido
que la presencia de 0.2 ml de lidocaína en la jeringa acidi-
fica 0.15-0.4U la muestra, la presencia de heparina acidi-
fica 0.02U y la presencia de aire alcalinizará la muestra 0.05U
(25, 27). La utilidad de la determinación del pH se centra en
dos condiciones: 1) En el contexto de infección del espacio
pleural un pH
<
7.2 implica conducta: la instalación de un
tubo de drenaje pleural; 2) En el contexto de neoplasia, un
pH
<
7.3 tiene implicancias pronósticas: menor sobrevida,
mayor compromiso tumoral y posiblemente menor tasa de
éxito de la pleurodesis (17).
Estudio microbiológico
El estudio microbiológico en la infección del espacio pleural
debe contemplar la tinción de Gram y cultivo en medio
aerobio y anaerobio. El rendimiento de los cultivos es muy
variable entre los distintos estudios, sin embargo oscila
cercano al 60%. En el 40% no se aíslan gérmenes. Cuando
la infección pleural se ha adquirido en la comunidad, los
gérmenes aerobios más frecuentemente involucrados son
Gram positivos
Streptococco sp y Staphilococco Aureus
en el
65% de los casos. Los gérmenes Gram negativos se cultivan
menos frecuentemente y se observan cuando existen comor-
bilidades. Es posible aislar gérmenes anaerobios en el 12 –
34% de los casos y mediante técnicas de amplificación del
DNA se ha logrado evidenciar hasta en el 76% de los casos.
Cuando la infección se ha adquirido en el “
setting
” hospi-
talario, los gérmenes más frecuentemente aislados son el
St. Aureus
meticilino resistente y se observan más gérmenes
Gram negativos. La infección polimicrobiana con anaerobios
y Gram negativos es relativamente frecuente. El rendimiento
de estos cultivos puede aumentar en un 21% sembrando 2 a
5 ml de líquido pleural en frascos de hemocultivos (28).
La determinación de Bk y del cultivo de Koch tiene un bajo
rendimiento en la TBC pleural. La Bk es positiva en menos del
5% de los casos y el cultivo en medio de
Lowenstein Jensen
es positivo en menos del 20% de los casos en pacientes
FIGURA 3. Citología positiva para adenocarcioma
Gentileza Dra. Cristina Fernández.
El derrame eosinofílico es aquel con 10% o más de eosinó-
filos. Esto ocurre en el 7.2% de los derrames pleurales. Las
causas más frecuentes son neoplasias (34.8%), infecciones del
espacio pleural (19.3%) en especial el derrame paraneumó-
nico, idiopático (14.1%), trauma torácico (posiblemente por
la presencia de aire o sangre en el espacio pleural) y poste-
rior a procedimientos quirúrgicos. Otras causas descritas son
las infecciones por hongos, parásitos, la asbestosis pleural
benigna, drogas y el Síndrome de C
hurg Strauss
. En la medida
en que el porcentaje de eosinófilos aumenta
>
30 – 40% la
probabilidad de neoplasia disminuye (21). El abordaje del
derrame en esta condición es igual a cualquier otro y debe
incluir todos los procedimientos diagnósticos necesarios,
incluidos biopsia percutánea y toracoscopía si es necesario
(22).
Citología
La citología del líquido pleural es el examen más simple que
permite confirmar la malignidad del derrame (Figura 3). Su
rendimiento es cercano al 60% en casos de adenocarcinoma
pero disminuye en otras neoplasias como en el carcinoma
escamoso y mesotelioma 28%. El rendimiento depende de
la habilidad del patólogo para diferenciar células neoplásicas
de las células mesoteliales reactivas y de la extensión de la
enfermedad. Se requieren al menos 10 ml de líquido pleural
y volúmenes mayores a 75 ml no agregan mayor rendimiento
diagnóstico. En el derrame pleural maligno una segunda cito-
logía aumenta el rendimiento en 8 a 10%, por lo que ante la
sospecha de una etiología neoplásica, con una primera cito-
logía negativa, se recomienda ir directamente a la biopsia
pleural (1, 23, 24).
El bloque celular consiste en centrifugar 30 a 50 ml de líquido
pleural, fijarlo en parafina y luego realizar cortes histológicos.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 313-324]